瘾疹是一种以皮肤作痒,时起风团疙瘩,发无定处,时隐时现,消退后不留痕迹为特征的皮肤病。相当于现代医学“荨麻疹”。中医认为瘾疹发病主要是由于素体禀赋不耐,外加六淫之邪的侵袭;或饮食不节、肠胃湿热;或平素体弱、气血不足,卫外不固所致。临床按病程常将瘾疹分为急性和慢性,病程在6 周以上者属于慢性。 根据瘾疹的致病因素和病程,中医一般分为风热证、风寒证、肠胃湿热证、毒热炽盛证和气血亏虚证5 个证型进行治疗。 实证者以疏风清热、疏风散寒或清热利湿、凉血解毒祛邪为主;虚证者以益气养血,固表扶正为主;虚实夹杂者扶正与祛邪并用。 2 治疗方法 瘾疹的中医治疗方法较多,临床需根据病情选用适宜的治疗方法。 2.1 内治法 2.1.1辨证论治 2.1.1.1 风热证主证:风团色红,扪之有灼热感,自觉瘙痒,遇热则剧,得冷则缓;或伴发热恶风,心烦,口渴,咽干;舌质红,苔薄黄,脉浮数。 治法:疏风清热止痒。 方药:银翘散或消风散加减。 常用药物:金银花、连翘、淡竹叶、鱼腥草、牛蒡子、薄荷、荆芥、防风、浮萍、蝉蜕、芦根、白鲜皮、甘草。 加减:咽痛者,可酌加桔梗、玄参等;热甚者,可酌加生地黄、黄芩等。 2.1.1.2 风寒证主证:风团色淡红,自觉瘙痒,遇冷则剧,得暖则减;或伴恶风畏寒,口不渴;舌质淡红,苔薄白,脉浮紧。 治法:疏风散寒,调和营卫。 方药:桂枝麻黄各半汤或荆防败毒散加减。 常用药物:桂枝、麻黄、白芍、大枣、紫苏叶、防风、荆芥、杏仁、生姜、甘草。 加减:恶寒较重者,可加附子、细辛、干姜皮等。 2.1.1.3 肠胃湿热证主证:风团色泽鲜红,风团出现与饮食不节有关,多伴腹痛腹泻或呕吐胸闷,大便稀烂不畅或便秘,舌红苔黄腻,脉数或濡数。 治法:清热利湿,祛风止痒。 方药:防风通圣散或除湿胃苓汤加减。 常用药物:土茯苓、绵茵陈、金银花、黄芩、苏叶、枳实、厚朴、连翘、薏仁、徐长卿、白芍、甘草。 加减:腹痛便秘者,酌加大黄;食积者,酌加山楂、麦芽、神曲等。 2.1.1.4 毒热炽盛证主证:发病突然,风团鲜红灼热,融合成片,状如地图,甚则弥漫全身;瘙痒剧烈,或伴壮热恶寒,口渴喜冷饮;或面红目赤,心烦不安。大便秘结,小便短赤。舌质红,苔黄或黄干燥,脉洪数。 治法:清营凉血,解毒止痒。 方药:犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。 常用药物:水牛角、生地、鱼腥草、紫草、黄芩、丹皮、玄参、麦冬、生石膏、赤芍、芦根、黄连、栀子、甘草。 加减:大便秘结者,可加大黄、芒硝等;痒甚者,可加苦参、徐长卿、地肤子等。 2.1.1.5 气血亏虚证主证:风团色泽淡红,或者与肤色相同,反复发作,迁延数月乃至数年不愈,或劳累后加重;伴有头晕心慌,神疲乏力,唇色白,失眠。舌质淡,苔薄白,脉细。 治法:益气养血固表。 方药:八珍汤合玉屏风散或当归饮子加减。 常用药物:党参、白术、茯苓、炒白芍、熟地、川芎、当归、桂枝、黄芪、防风。 加减:畏寒阳虚者,可加附子、肉桂、干姜;痒甚者可加乌梢蛇、煅龙骨、夜交藤; 气滞血瘀者可用血腑逐瘀汤加减。 2.1. 2中成药中成药的选用应遵循《中成药临床应用基本原则》,辨病与辨证相结合,部分中成药无明确适应证型的可采用辨病用药。 2.1.2.1 防风通圣丸(颗粒、散)功效:解表通里,清热解毒。适应症:肠胃实热型荨麻疹。 2.1.2.2 玉屏风散功效:益气固表。适应症:气虚肌表不固型荨麻疹。 2.1.2.3 肤痒颗粒功效:祛风除湿止痒。适应症:风湿热引起的荨麻疹。 2.1.2.4 皮敏消胶囊功效:祛风除湿,清热解毒,凉血止痒。适应症:用于急慢性荨麻疹属风热证或风热挟湿证。 2.1.2.5 乌蛇止痒丸功效:祛风,燥湿,止痒。适应症:用于风湿热困的荨麻疹。 2.2 外治法 2.2.1外洗可选用具有祛风清热止痒的中药煎水外洗皮损。常用浮萍、荆芥、地肤子、白鲜皮、飞扬草、蛇床子、苦参、生姜皮等药物。 2.2.2外搽可选用具有祛风止痒的中药溶液、软膏外搽。如1%薄荷三黄洗剂、炉甘石洗剂、丹皮酚软膏等。 2.3 其他疗法临床可根据病情选用针刺疗法、耳针疗法、刺络放血、拔罐疗法、敷脐疗法、自血疗法等。 针 刺疗法:常以风池、曲池、内关、三阴交、血海、合谷为主穴。或根据辨证取穴。 耳针疗法:常取肺、肾上腺、神门、内分泌、抗过敏点埋针或压豆。 刺络放血:常取双耳尖、双中指尖、双足中趾尖,常规消毒后,采用三棱针点刺放血,隔日1 次。 拔罐疗法:可选神阙穴,1次/d,10~15 min/次,10d 为1个疗程。 敷脐疗法:脐部消毒后,取适量消风散或玉屏风散,温水调成糊状,直接填敷于脐部(神阙穴),然后用胶布固定,外敷2~4 h,换药1 次/d,7 d 为1个疗程。消风散用于热证、实证。玉屏风散用于虚证。 自血疗法:抽取自身静脉血3~5 mL,肌肉注射,隔日1 次,10次为1个疗程,多用于慢性者。 3 注意事项 ①避免接触可诱发瘾疹的常见因素:如花粉、屋尘、动物皮屑、汽油、油漆、杀虫喷雾剂、农药、煤气等。 ②忌食某些易引起过敏的食物,如鱼、虾、蟹、贝类、牛肉、牛奶、磨菇、竹笋、酒类等。 ③避免精神刺激和过度劳累,加强体质锻炼,养成良好作息习惯。
● 到底什么是动脉导管未闭?动脉导管未闭是非常常见的先心病,大约占先心病的10%~15%。想了解动脉导管未闭是一个什么疾病,我们先来了解一下心脏。我们都知道,心脏实际上是一个泵,通过泵血来完成人体的血液循环。人体有两套血液循环系统:一个叫体循环;一个叫肺循环。正是这两套循环系统才保证了我们正常的生命活动和生长发育。动脉导管未闭就是两个循环系统之间多出来的异常通路,让两个循环系统的血液相通。在胎儿时期,这条异常通路是维持胎儿循环的重要管道,孩子足月出生之后,这个管道会在生后10~15个小时闭合,也有文献报道说在孩子出生后48~72小时实现完全闭合。如果48~72小时没有闭合,到三个月甚至更长时间也不能闭合,我们就称为动脉导管未闭。● 动脉导管未闭不治疗有什么危害?如果有动脉导管未闭,心脏的两个循环系统就会有“交流”。正常情况下,体循环里面流的是动脉血,压力高;肺循环流的是静脉血,压力低;一旦两个循环系统之间有了交流的通道,可想而知,体循环的血就会流进肺循环,那么肺循环的血量会增多,长期下去会引起肺动脉高压,导致右心衰竭;并且肺动脉压力达到一定程度时会超过主动脉,血液会逆流进主动脉,患儿会出现口唇及手指青紫,影响生长发育。另外,肺内血量增多会导致患儿容易感冒,出现反复感染,所以应该尽早治疗。● 目前,动脉导管未闭最主要的治疗方式是什么?目前,动脉导管未闭的治疗主要分为三方面。第一,保守治疗,也就是药物治疗;第二,传统开胸手术;第三,这些年发展迅猛、广受认可的介入治疗:从传统的射线引导下的动脉导管未闭的介入治疗到目前热门的单纯超声引导下的动脉导管未闭的微创介入治疗。● 动脉导管未闭有自愈的可能吗?我要明确一个问题,现在我们所谈的动脉导管未闭多数是说足月儿。在早产孩子中动脉导管未闭的发病率是更高的,这些患儿可以尝试用药物促进动脉导管闭合。大家常听说的药物治疗动脉导管未闭,就是针对早产患儿的,这些药物对于足月儿的动脉导管未闭无效。常用的药物有消炎痛、布洛芬以及对乙酰氨基酚,这些药物对早产儿的动脉导管未闭的治疗效果还是很明显的。到底动脉导管未闭能不能自己长好?我刚刚也讲到了,80%的孩子会在生后三个月内完全闭合,如果三个月还不能闭合那么就闭不上了。● 哪些药物可以治疗动脉导管未闭?能治好吗?一般多久见效?刚才提到早产儿动脉导管未闭可以用药物治疗,一般用三种药物。能不能治好呢?答案是能治好。多长时间见效?首先,最早用来治疗早产儿动脉导管未闭的药物是消炎痛(吲哚美辛),这种药物是静脉用药,也就是输液。首次用药的计量是0.2毫克/公斤,每12小时用一次,一般三次一个疗程。有文献报道,消炎痛的副反应比较多,对于孩子的消化系统、神经系统和泌尿系统都有影响。随着科技的不断发展,引入了布洛芬、对乙酰氨基酚两种药物。这些药物的作用是抑制前列腺素(前列腺素能够让血管扩张)让血管收缩,血管收缩了,这个管道自然就闭合了。目前用的比较多的药物是布洛芬,首次用药剂量是10毫克/公斤口服,第二次按照5毫克/公斤口服,也是每24个小时服一次,三次为一个疗程,一般用两个疗程就会闭合。有文献报道,口服布洛芬的效果要比消炎痛好,而且副反应也少。● 等待动脉导管长好期间,家长要注意观察哪些情况?动脉导管未闭是体循环和肺循环之间的一个交通管道,这个管道的直径(也就是宽窄)直接影响到孩子的症状表现。监测这个疾病,除了做彩超和心脏听诊,还能通过孩子的表现来判断病情。如果管道比较粗,孩子会有呼吸困难、喂养困难的症状。家长要是发现孩子怎么吃都不长或者长得非常慢,而且特别容易感染,反反复复呼吸道感染不容易治好,就要及时就医及早治疗。● 哪些动脉导管未闭的患儿需要手术?正常的足月孩子,如果生后三个月动脉导管仍没闭合并伴有临床症状如生长发育迟缓,反复感染等就应该考虑做手术了。专家门诊时间:每周四上午特需门诊,地点:国家儿童医学中心北京儿童医院门诊四楼16诊室 每周四下午专业门诊,地点:国家儿童医学中心北京儿童医院门诊三楼15诊室>>观看视频:>>点击以下链接查看系列文章:《治疗动脉导管未闭,有两大手术方式!》《介入治疗动脉导管未闭,这些担心你有吗?》>>点击以下链接查看专访:《不开胸就能治好动脉导管未闭》本文系叶赞凯医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
“乙字汤”方为日本原南阳氏治疗各种痔疮的良效验方,原方组成为:大黄1克,柴胡5克,升麻1.5克,甘草2克,黄芩3克,当归6克。笔者以本方治疗各种痔疮,一般服5~10剂,即可收到止痛、止血、痔核逐渐内收之效。特举一例医案于后。张某,56岁,患痔疮已逾10年,发作时疼痛流血,西医诊断为混合痔。查:形体消瘦,面色苍黑,舌周色赤,舌苔黄厚。痔核脱出,疼痛不止,大便燥结,血随便出,脉沉弦缓,略现涩象。证属热毒郁结,血行壅滞。治宜清热解毒,活血止痛。用“乙字汤”加减服之。组方:当归18克,柴胡15克,黄芩9克,升麻6克,甘草12克,大黄9克(后下)。一剂未尽,大便通畅,痛缓血止。次剂大黄减为3克,续服2剂后,疼痛消失。脱出之痔核亦逐日内收。随访一年多,仅因挑担子过重复发过一次,再服本方后仍迅速收效。按:本方当归和血,可改善血行不畅状况,兼有止痛效果,余皆清热泻火解毒之品,且柴胡、升麻同伍,具有升提举陷之用,能促使脱出痔核内收,生大黄泻热通便,便畅则免流血之虞。药味不多,精当中证。宜乎其奏效迅也。愈后若能戒酒及忌食辛辣、久立、过劳,则不易再发。
临床上将听力障碍分为两类:传导性耳聋和神经性(感音性)耳聋。传导性耳聋是指外耳道至中耳的“鼓膜-听骨链”系统损害引起的听力下降;神经性耳聋属于感音器病变,是指内耳中的耳蜗或听神经至听觉中枢有关的神经传导径路损害,导致听力减退或消失,也称为感音性耳聋。 前者声波还可由颅骨通过骨传导传至内耳引起感觉,后者因神经损害,听力均减弱或丧失。耳鸣是自觉的听到耳内有响声,是耳蜗神经干或神经末梢的刺激性病变。目前多数学者也主张归类于听力障碍范围症状:耳道流脓 耳前庭听觉失衡 学习困难 幻听 语言发育迟缓 听力下降 听力缺陷 复听 病理性听觉适应 波动性听力减退。听力障碍原因(一)发病原因主要叙述耳蜗神经及其中枢因为各种疾病而受损,如炎症、肿瘤、中毒等而产生的耳鸣、耳聋。(二)发病机制因感音器病变(内耳末梢感受器、位听神经、中枢通路、听觉皮质等)导致的感音性耳聋,根据病损解剖部位的不同分为:1.耳蜗性耳聋。 2.神经性耳聋。 3.中枢性耳聋。感音性听力障碍的共同特点为高音频率听力减退、气导大于骨导、骨导偏向健侧、可发生完全性的听力减退。 听力障碍有什么症状1.耳蜗性耳聋 由于耳蜗部位血液供应比较脆弱,很容易受损。凡是位于耳蜗的病变,都能引起耳蜗性耳聋。通常以高频听力首先受损,出现山谷状的听力缺损,典型的听力图在4000Hz处呈陡峭形下降。耳蜗性听力障碍的电测听试验的特点为:(1)复聪现象:听力损失的程度因为刺激的声强增加而减轻或消失;强声耐量降低,患者在未达到正常人的强声耐量(105~110dB)时就感到耳部疼痛。(2)复听:对于同一种音调病人感到听到的声音不一致,一高一低。(3)病理性听觉适应:在持续性的声音刺激时,听阈显着增高。2.神经性耳聋 损害耳蜗神经的病变均能导致神经性耳聋。临床特点为:(1)高频听力首先受损,逐渐向中低音扩展,最后普遍降低。(2)气导大于骨导,但均缩短。(3)具有明显的病理适应性现象。3.中枢性耳聋 病变位于脑干与大脑,累及蜗神经核及其中枢传导通路、听觉皮质中枢时导致中枢性耳聋。(1)脑干性中枢性耳聋:累及耳蜗神经核产生一侧性的耳聋,程度轻;如果累及一侧耳蜗神经核与对侧的交叉纤维则产生双侧性耳聋,以部分性感音性耳聋多见,常见于脑桥、延髓病变。(2)皮质性耳聋:皮质性耳聋对于声音的辨距、性质难以辨别,有时虽然一般听觉不受损害但对于语言的审美能力降低。由于一侧耳蜗神经核纤维投射到双侧的听觉皮质,一侧听觉皮质受损或传导通路的一侧受损产生一侧或双侧听力减退。听力障碍可导致儿童在接受语言和语言表达技能上的终身损害。障碍的严重程度由几个因素决定:①发生听力丧失的年龄;②听力丧失的性质,即它的持续时间、受损的频率;③听力的精确评价,即丧失的程度;④每个儿童的易感度,包括共同存在的病毒损害、智力发育迟滞、基本语言缺陷。对有感觉神经性听力丧失的儿童,传导性听力丧失的额外负担可严重降低其对说话的鉴别能力。听力丧失对另有感觉、语言和认知缺陷儿童的影响,比其他健全儿童更为严重。听觉障碍常见的临床症候有耳鸣、听觉过敏、耳聋、幻听及听觉失认。如何治疗听力障碍西医治疗1.首先对因治疗 如对于中耳炎并发迷路炎的患者应用抗生素、外科手术治疗;脑桥小脑角肿瘤导致的耳聋,应进行外科手术治疗;由于药物中毒导致的耳聋,应立即停药。尽量避免鞘内、脑室、脑池内注射庆大霉素、链霉素等药物。2.药物治疗 目前缺乏肯定疗效的药物。应根据临床适当给予B族维生素、血管扩张药(烟酸、地巴唑、钙离子通道阻滞药等)治疗。3.必要时可试行高压氧治疗。4.其他 针灸也有一定的疗效;佩戴助听器可以改善患者的听力状况。中医教您如何预防听力减退听觉器官会随年龄的增长而逐渐老化,听力慢慢减退。这会给人们的生活造成十分严重的影响,我们没有办法防止听力减退,但有些方法能有助延缓听力损失。中医认为“肾开窍于耳”,所以,中医往往采用补肾的方法来防治听力减退。下面介绍一些简便易行的方法:击高骨两手掌对搓至微热,掌心紧按两耳孔,双手的食指、中指和无名指分别轻轻敲击脑后高骨f后脑部骨头最凸出的地方,即枕骨最高处160 下。每天下午5时~7时为肾气充盛之时,按摩效果最好。提耳尖双手拇指、食指夹捏双耳尖f耳廓最高点1向上提起、放下,反复15~20次,以感到耳朵发热为宜。摩耳轮双手以拇指、食指二指沿耳轮上下来回推摩,直至耳轮充血发热,每次约1 分钟。压耳屏双手搓掌心20 次,掌心发热后,屏住呼吸用双手食指向内按压耳屏f外耳门前面的凸起部位1,使之闭住耳孔,坚持约1分钟,反复6次即可。常叩齿防听力减退叩齿就是空口咬牙,是一种从古至今经久不衰的健身术,几乎任何一本养生专著都会把它收录。叩齿不仅仅是牙齿保健的方法,而且还是一种防止耳鸣、保护听力的简便而有效的方法。现代医学认为,叩齿时,上下牙齿之间轻轻撞击,产生的震动通过牙根周围的组织,经过上下颌,传导至咽鼓管,这种轻微的震动可兴奋耳部的神经、血管和细胞,对大脑也有轻度的刺激作用,可提高老年人的听力,并对预防耳鸣有一定作用。另外,叩齿能促进牙齿周围组织及牙髓腔部位的血液循环,增加牙齿的营养供应,故能强壮牙齿,从而减少龋齿等牙病的发生。若坚持经常叩齿,面颊部还不易塌陷,且咀嚼有力,牙齿也不易松动、脱落。叩齿的具体方法是:眼平视前方或微闭,舌尖轻顶上腭部,上下牙齿互相轻轻叩击50—100次。叩齿时思想集中,嘴唇轻闭,仔细聆听自己叩齿时发出的哒哒声。早晨起床后、午饭后、睡觉前各做一次,每次3分钟左右,站立、坐着均可。听力下降按“阳谷穴”耳鸣、耳聋是中老年人的常见病症。据临床统计资料表明,60岁以上的老年人中有30%~50%患有耳呜、耳聋,65岁以后达72%。经常按摩手腕的“阳谷穴” 可治疗耳呜、耳聋。中医认为,心主血脉,可濡养滋润耳窍,若心之气血不足,肾精亏损,则耳呜。手腕上有阳谷穴,可达耳中,并联络心庄,对治疗耳鸣、神经性耳聋有明显效是。方法:伸开右手,手腕小指根部连接手腕横纹处,即为阳谷穴。拇指按压阳谷穴3分钟,然后按压另一只手的阳谷穴。每日两次,早晚各一次。长期坚持可预防听力下降。常按摩 按摩耳垂前后的翳风穴(在耳垂与耳后高骨之间的凹陷处)和听会穴(在耳屏前下方,下颌关节突后缘之凹陷处),可以增加内耳血液循环,有保护听力的作用。每日早、晚各按摩1次,每次5-10分钟,长期坚持可获良效。 熄肝火 老年人如经常处于急躁、恼怒的状态中,易使内耳器官发生缺血、水肿和听觉神经营养障碍,致听力锐减或暴发性耳聋。因此,老年人要尽量使自己保持轻松愉快的良好心境。 多补肾 中医认为,肾开窍于耳,听力的衰退与肾虚有着密切的关系。故老年人可在医生指导下服用一些补肾的药物,如六味地黄丸、金匮肾气丸、龟龄丸等,也可常喝核桃粥、芝麻粥、花生粥、猪肾粥等,对于保护听力颇有裨益。治耳聋方1.鲜仙鹤草(连根) 150克.加水适量.用武火煎成浓汁频饮。每日1 剂。10日为1疗程。用于链霉素及其他西药引起的耳鸣、耳聋。2.葛根适量.研成粉末.用空心胶囊装后吞服.每粒含药O.5克。每日2~3次.每次3~4粒. 30日为1个疗程.用于特发性耳聋。治耳鸣及耳聋方1.熟地50克.黄柏 10克.石菖蒲10克。将上药放入沙锅内加水 500毫升.煎煮至250 毫升,温服,每日1剂。用于阴虚火旺所致的耳鸣、耳聋。2.二至丸f内含女贞子和旱莲草各等份)适量,每次10克.每日2次.用开水送服.15日为1疗程。用于肝肾阴虚所致的耳鸣及耳聋。 突发性耳聋:葛根30克,川芎、当归、赤芍、石菖蒲各15克,三棱、莪术、香附、红花、郁金各10克,路路通、威灵仙、地龙各12克。水煎服,每日一剂,分早晚两次服,一周为一疗程。一般服药2~4个疗程可获显效或痊愈。神经性耳聋:牛膝、山茱萸、白芍、泽泻、黄芪各15克,熟地、丹参各20克,川芎、五味子、石菖蒲、远志各10克,龙骨30克。水煎服,每日一剂,分早晚两次服,30天为一疗程。老年性耳聋:灵磁石30克,石菖蒲20克,蝉蜕6克,砂仁、青蒿各15克,苍耳子、天麻各10克,辛夷9克。水煎服,每日一剂,分早晚两次服。一般需服药15~30剂。医治突发性耳聋(痰火郁结)方处方:陈皮10克,半夏、瓜蒌各15克,茯苓18 克,黄芩、杏仁各12克,蜈蚣2条,黄连、胆南星、全蝎、枳实、甘草各6克。用法:水煎分3次服,每日1剂。功效主治:清火化痰,和胃降浊。用于治疗突发性耳聋,中医辨证属痰火郁结型。临床表现为平时耳鸣不息,头昏沉重,胸闷胀满,咳嗽痰多,二便不畅,舌红苔黄腻,脉弦滑。治突发性耳聋(肾精亏损)方处方:熟地、山药、当归、川芎、五味子各18克,山茱萸、茯苓、菟丝子各20克,丹皮10克,泽泻15 克,磁石30克,石菖蒲12克,全蝎6克,蜈蚣2条。用法:水煎分3次服,每日1剂。功效主治:补肾益精,滋阴潜阳。用于治疗突发性耳聋,中医辨证属肾精亏损型。临床表现为耳内常闻蝉鸣之声,昼夜不息,夜间更甚,虚烦失眠,突然听力大减,或见头晕目眩,腰膝酸软,遗精盗汗,舌质红而少苔,脉细弱或细数。治突发性耳聋(脾虚血弱)方处方:党参20克,黄苠30克,升麻、柴胡、葛根各15克,蔓荆子、石菖蒲各10克 川芎12克,全蝎 6克。用法:水煎分3次服,每日1剂。功效主治:健脾益气,升阳解郁。用于治疗突发性耳聋,中医辨证属脾虚血弱型。临床表现为耳鸣耳聋,劳则更甚,耳内有突然“空虚”或“发凉”之感,倦怠乏力,纳少,大便溏,面色萎黄,消瘦无力,心慌气短,畏寒自汗,苔薄白,脉虚弱。治突发性耳聋(肝火上扰)方处方:龙胆草、栀子各12克,黄芩、车前子、芦荟、泽泻各14克,青黛、石菖蒲各10克,柴胡、香附各15克,大黄、通草、全蝎各6克,蜈蚣2条。用法:水煎分3次服,每日1剂。功效主治:清肝泻热,开郁通窍。用于治疗突发性耳聋,中医辨证属肝火上扰型。临床表现为:耳聋时轻时重,每于郁怒之后耳聋突然加重,或有头痛、目红面赤,口干咽苦,烦躁不宁,或有胁痛,大便秘结,小便黄,舌红苔黄,脉弦数有力。治突发性耳聋(风热侵袭)方处方:薄荷5克,荆芥、菊花、桑白皮、路路通、连翘、蔓荆子、牛蒡子各10克,金银花、升麻各15克,竹叶6克,芦根、桔梗各20克,石菖蒲12克。用法:水煎分3次服,每日1剂。功效主治:疏风清热散邪。用于治疗突发性耳聋,中医辨证属风热侵袭型。临床表现为:自感耳中憋气作胀,有阻塞感耳力、听力突然下降;多数伴有头痛、恶寒、发热、口干等全身症状,脉浮大,舌苔薄白或薄黄。一般性治疗用药 清宫寿桃丸 补肾丸 耳聋左慈丸 葛根素注射液 泡脚法对于改善耳呜、耳聋的症状效果很好,常用的泡脚方如下:方一:银杏叶100克,槐花、菊花各 35克,丹参22克。用法:将上药加清水适量,浸泡20分钟,煮沸,取药液与 1500毫升热开水同入脚盆中,趁热熏蒸,待温度适宜时泡洗双脚,每天2次,每次40分钟,15天为一疗程。方二:覆盆子、菟丝子、熟地各30 克,车前子、五味子各18克,枸杞子15 克。用法:将上药加清水2000毫升,煎至水剩1500毫升时,澄出药液,倒人脚盆中,先熏蒸,待温度适宜时泡洗双脚,每晚临睡前泡洗1次,每次40分钟,20天为一疗程。方三:制首乌2 0克,白菊花15克,生地10克,当归、枸杞子各5克。用法:将上药加清水适量,煎煮30分钟,去渣取汁,与2000毫升热开水一起倒人脚盆中,先熏蒸,待温度适宜时泡洗双脚,每天两次,每次泡洗40分钟。
很多患者再做了PPH手术后会出现肛门下坠、便意频繁、排便不尽的感觉,感觉很苦恼。本人根据自己临床经验总结各个阶段出现上述症状的具体原因及预防处理方案如下:术后一周内:原因:PPH术后一周内出现肛门下坠,便意频繁的情况多由于局部手术侯炎症充血刺激引起,患者常常一有便意,就去蹲厕排便,其实这样只会加重局部充血,形成恶性循环,加重上述症状。预防:患者出现上述情况时最好再术后前一周注意休息,尽量控制次数,每日一次最佳,每次排便时间应控制再5分钟内,不宜久蹲。处理:给与局部消炎药或休息后即可缓解。术后7-15天:原因:术后7-15天左右出现上述情况多由于吻合口脱钉的刺激会有便意频繁,排便不尽的感觉,预防处理:调畅大便;一般症状超过7天未见缓解时要考虑给与局部去除吻合钉,同时配合局部消炎药处理;或需进一步查明具体原因。术后30天:原因:术后30天左右出现上述情况多由于术后吻合口瘢痕形成,瘢痕刺激引起上述情况,一般持续3-5天可自行缓解。预防处理:注意休息,可用局部消炎药处理,也有患者出现脱钉现象,需要去钉。
直肠癌放疗后局部炎症、疼痛、肿胀者推荐用药:生大黄、黄柏、山桅子、蒲公英、金银花、红花、苦参。方法:将上方药物加水800毫升,煎至200毫升。从肛门插入导尿管约20~30厘米深,注药后保留1~2小时。每日1次,30天为一疗程。局部红肿热痛者可用上方适量加水给予坐盆。腹痛、脓血便或便血甚者,易山栀为山栀炭,加罂粟壳15g、五倍子15g收敛止血。高热、腹水者加白花蛇舌草30g、徐长卿30g、芒硝15g。
本文刊于《中华胃肠外科杂志》2018年第12期,21(12):1321-1336作者:中国医师协会外科医师分会 中华医学会外科学分会结直肠外科学组摘要放射性直肠炎是指因盆腔恶性肿瘤接受放疗后引起的直肠放射性损伤放射性直肠炎的临床诊疗实践应从诊断治疗及预防去充分考量放射性直肠炎的诊断应综合临床内镜影像学及组织病理学,运用各项评分标准表现对症状和病变严重程度及病情所处阶段作出评估,以确定治疗策略及治疗方案在治疗决策上,应尽可能通过非手术治疗缓解主要症状,避免严重并发症的发生;针对病情反复病情进展的患者,转流性肠造口术及病变肠管切除是主要的外科治疗手段在预防上,针对放射性直肠炎的高危患者,应通过放疗技术的改进物理防护及药物预防等方法进行综合预防本指南旨在为我国放射性直肠炎临床诊疗实践提供指导意见放疗是治疗盆腔恶性肿瘤的最有效手段之一,有35%~61%的盆腔恶性肿瘤患者接受过盆腔放疗[1]根据Chen等[2]的报道,中国仅2015年一年的恶性盆腔肿瘤新发病例人数超过50万尽管放疗显著延长了患者的生存时间,但其对正常组织所产生的物理性损伤作用,会导致盆腹腔脏器的损伤,其中以直肠损伤最为常见且顽固放射性直肠炎(radiation proctitis,RP)是指因盆腔恶性肿瘤如宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌前列腺癌直肠癌膀胱癌等患者接受放疗后引起的直肠放射性损伤根据起病时间及病程变化情况,可分为急性放射性直肠炎(acute radiation proctitis,ARP)和慢性放射性直肠炎(chronic radiation proctitis,CRP),通常以3个月为急慢性分界超过75%的接受盆腔放疗的患者会发生ARP,5%~20%的患者会发展为CRP[3]实际上,CRP的发病率极有可能被低估,因为不是每位出现症状的患者都会及时就诊Gami等[3]报道,81%的盆腔放疗患者可出现消化道症状,但仅有55%的患者向专业医生求诊CRP患者症状迁延反复,易出现晚期严重并发症,如消化道大出血穿孔梗阻肠瘘等,临床诊治难度大,患者生活质量受到严重影响约90%的CRP患者可有永久性的排粪习惯改变,50%的患者表示其生活质量受到各种消化道症状的影响[3]此外,CRP的患者尚可同时出现放射性小肠炎放射性膀胱炎放射性盆腔炎或原发肿瘤复发转移等情况,这给患者诊治方案的制定带来更大的困难与挑战目前,国内尚缺乏统一规范的RP诊治指南或共识,致使各医疗机构诊治水平参差不齐国际上2018年发布的“ASCRS慢性放射性直肠炎诊治指南”是迄今为止第一份RP诊治指南[4]但由于东西方存在人种差异以及疾病谱等的不同,我国亟需制定符合中国实际情况的RP诊治共识因此,中国医师协会外科医师分会和中华医学会外科学分会结直肠外科学组汇集国内专家,通过借鉴国外最新指南及大量研究,并结合我国的研究成果及我国实际情况,制定了“中国放射性直肠炎诊治专家共识”,以对我国RP临床诊疗实践提供指导意见本共识制定步骤为:(1)工作组成员分别撰写各自负责部分的主要观点(推荐意见)及文献证据收集;(2)各工作组成员通过会议讨论后进一步撰写各自负责部分的全文,进行证据级别及推荐强度评定,见表1[4-6];(3)由总负责人进行汇编;(4)举行专家会议对全文主要观点提出修改意见,并进行无记名投票,主要观点通过率超过80%为通过;(5)总负责人根据专家意见及表决结果修改全文,发至各位专家,得到认可后为初定稿;(6)初定稿在专家组中讨论修改,最后通过,为最后定稿第一部分 诊断一、放射性直肠炎(RP)的诊断RP缺乏诊断的金标准,主要结合临床内镜影像学和组织病理学表现进行综合分析,在排除感染性和其他非感染性直肠炎的基础上作出诊断盆腔肿瘤病史和放疗过程非常重要,是诊断RP的必要因素,同时需要排除肿瘤活动或复发的影响1.临床表现:ARP常在放疗开始后较短时间内出现,高达75%的盆腔肿瘤患者放疗后可出现不同程度的消化道症状[7]ARP的临床表现包括但不限于便血便急便频腹泻黏液粪便里急后重和肛门疼痛,症状多样且缺乏特异性急性症状多数在3个月内恢复,呈现一过性和自愈性的特点但部分患者的症状可迁延反复超过3个月以上,或在放疗结束3个月之后新发上述症状,即CRP保守估计,1%~5%的盆腔放疗患者会发生CRP,常见于放疗结束后6~18个月,亦可在放疗结束后的数年至数十年出现[8]便血通常是CRP患者就诊的首要原因[9];可同时合并便急便频便秘黏液粪便里急后重和肛门疼痛等症状[10]晚期严重并发症包括直肠狭窄穿孔瘘管形成和肛门失禁等,多见于放疗结束后2~5年[7]2.体格检查:全面细致的全身体格检查十分必要腹部是查体的重点,注意肠型压痛包块和肠鸣音的特点,避免漏诊放射性小肠炎直肠指检可初步评估病变部位括约肌功能和原发肿瘤状态对于原发妇科肿瘤的患者,双合诊有助于了解肿瘤状态及潜在直肠阴道瘘的可能3.结肠镜检查:结肠镜检查是诊断RP的首要辅助手段,依据典型的镜下改变可以评估病变程度[11]内镜表现包括毛细血管扩张黏膜充血溃疡狭窄和坏死等,其中以毛细血管扩张最为常见不推荐常规镜下活检,因为组织愈合能力差,活检带来的损伤可迁延不愈,造成医源性溃疡甚至穿孔但活检必要时可用于排除肠道恶性肿瘤的干扰4.影像检查:盆腔MRI及胸腹盆CT检查是评估直肠放射性损伤程度及原发肿瘤稳定状态的重要手段,肠壁增厚的特征性改变可为诊断RP提供一定依据[12-13]钡剂或泛影葡胺灌肠造影或MR排粪造影有助于了解肠管狭窄部位及严重程度,了解是否合并瘘管形成(如直肠膀胱直肠阴道瘘等)盆底或直肠腔内超声可协助判断肛门疼痛失禁等症状的潜在病因[10]5.组织病理学检查:大体标本在组织学上可见以下主要改变ARP:黏膜水肿血管通透性增加;黏膜表面糜烂上皮细胞凋亡;固有层内急慢性炎性细胞浸润[14-15]CRP:黏膜萎缩肉芽组织增生;隐窝大小形态不规则,排列紊乱;闭塞性动脉内膜炎;黏膜下层间质纤维化[16-17]二、鉴别诊断诊断RP时需要注意与各种感染性和非感染性直肠炎性病变进行鉴别1.急性感染性肠炎:各种细菌感染如志贺菌空肠弯曲杆菌沙门菌大肠杆菌耶尔森菌等常有流行病学特点(如不洁食物史或疫区接触史),急性起病常伴发热和腹痛,具有自限性;抗菌药物治疗有效;粪便检出病原体可确诊2.溃疡性结肠炎:溃疡性结肠炎也可以出现腹泻便血便急里急后重等症状,并且肠道病理活检也可以出现黏膜损伤及急慢性炎性表现但是溃疡性结肠炎病变节段往往不局限于放疗照射野内,可延伸至乙状结肠乃至全结肠,并可伴有皮肤黏膜关节眼肝胆等肠外表现3.转流性直肠炎:转流性直肠炎是一种与粪便转流相关的直肠病变,病因不明,临床症状包括直肠出血里急后重黏液血便盆腹腔疼痛及低热等,常发生在粪便转流术后3~36个月,关瘘后症状可缓解或消失放射性直肠炎造口后出现的症状需要与转流性肠炎相鉴别转流性肠炎病理切片可见肠壁淋巴滤泡增生,且患者症状在关瘘后会获得缓解4.其他:真菌性肠炎抗菌药物相关性肠炎缺血性肠炎嗜酸粒细胞肠炎过敏性紫癜胶原新结肠炎白塞病以及人类免疫缺陷病毒感染合并的直肠病变应与本病鉴别三、诊断步骤1.病史和体格检查:首先需具备盆腔恶性肿瘤的放疗病史;注意询问是否存在有RP高危因素的既往病史(如糖尿病史盆腔手术史放疗期间急性放射性肠炎病史长期服用抗凝药物史)及个人史(如吸烟);详细询问首发症状的各项细节(距离放疗的时间症状的病程严重程度及伴随症状);体格检查应特别注意患者的心理及营养状态,并进行细致的腹部肛周会阴检查及直肠指检2.实验室检查:常规检查包括粪便常规尿常规血常规凝血功能电解质C反应蛋白白蛋白水平及肿瘤标记物等,必要时行粪便培养排除其他感染性疾病3.结肠镜检查:乙状结肠直肠镜为诊断RP的必要检查,必要时行全结肠镜检,并对病变肠管行肠镜下严重程度分级结肠镜检查如遇肠腔狭窄固定时,不宜强行通过,可配合钡剂或泛影葡胺灌肠造影,协助评估狭窄程度及是否合并肠瘘4.盆腔MRI或胸腹盆CT检查:盆腔MRI检查应作为诊断RP的常规影像学检查,不仅可对原发肿瘤进行治疗后评价,还能敏感地发现是否继发RP以及直肠周围器官软组织间隙及盆壁肌群等放射性损伤情况胸腹盆CT检查亦可对原发肿瘤稳定情况进行全面了解,可对直肠的放射性损伤情况进行一定的评估5.其他辅助检查:在不能明确放射性肠炎梗阻部位时,建议行CT小肠成像(CTE)检查了解有无放射性小肠炎合并梗阻,必要时可行全消化道造影检查;钡剂或泛影葡胺灌肠造影或MR排粪造影有助于了解肠管狭窄部位严重程度,以及是否合并瘘管形成(如直肠膀胱直肠阴道瘘等);盆底超声直肠腔内超声可协助判断肛门疼痛肛门失禁等原因;肛门直肠测压可协助术前肛门控粪功能评估第二部分 病情评估明确放射性直肠炎诊断后,需对患者进行全面的病情评估通过临床症状分级,明确评估症状的严重程度;通过内镜影像学及病理(必要时)等检查,评估明确病变的严重程度,把握患者所处的病程发展阶段,同时也要注重评估患者的心理状态营养状态和肛门功能等,以确定今后的总体治疗策略,并针对性地制定相应的治疗方案一、临床症状评估RTOG/EORTC(European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Radiation Therapy Oncology Group)评分标准是Herrmann等[18]于1987年首次提出的,至今仍是临床症状评估方面公认的放射反应评分标准该标准将放疗后可能出现的临床症状按其严重程度进行分级,评价临床病变程度,见表2LENT-SOMA(The Late Effects Normal Tissue Task Force-Subjective, Objective, Management and Analytic)评分标准通过对患者主观症状感受客观检查及治疗方式进行评分,全面评估放射性损伤严重程度,主要涉及便急直肠出血肛门疼痛等症状的评估[19-20]对于直肠出血也可行CTCAE(Common Terminology Criteria for Adverse Events)系列系统评估,根据便血的严重程度治疗需求以及是否危及生命死亡等,将症状严重程度进行分级这些评分均能较好地评估临床症状的严重程度,必要时可相互补充二、内镜评估内镜下病变的严重程度及范围是疾病评估的重要参考指标,能够指导选择合适的治疗方案内镜下的典型表现包括毛细血管扩张黏膜充血溃疡狭窄及坏死目前有多个评分系统,使用较为广泛的包括综合性评分体系“维也纳直肠镜评分(Vienna Rectoscopy Score)”,见表3和表4[11];针对出血性放射性直肠炎的“Zinicola内镜评分”[21]和“直肠毛细血管扩张密度评分表(rectal telangiectasia density grading scale, RTD)”[22]这些内镜评分系统与临床严重程度有较好的一致性三、影像学评估除了临床症状及消化内镜的病情评估外,影像学评估是RP患者病情综合把握及制定合理治疗策略的另一个重要因素常用的影像学评估手段包括盆腔MRI腹盆腔CT排粪造影及直肠腔内超声(ERUS)等MRI具有无创软组织分辨力高多方位扫描及多参数序列的特点,不仅可对原发肿瘤进行治疗后评价,还能敏感地发现是否继发RP以及直肠周围器官软组织间隙及盆壁肌群等放射性损伤情况,对RP的诊断和指导治疗具有重要作用文献报道,CRP的MRI表现包括:病变肠壁明显增厚,在T2WI和DWI上因黏膜下层水肿增厚而呈现特征性的“同心圆”(靶征样)分层高信号,T1WI呈等信号,增强扫描后呈现明显的“同心圆”分层环形强化,合并溃疡时肠壁内缘可表现不规整,同时可见是否合并狭窄瘘管形成等[23-24]CRP的CT表现与MRI类似,可发现病变肠壁明显增厚,分层强化,是否合并梗阻或瘘管形成等,同时可发现是否继发周围组织器官改变,如输尿管下段梗阻脓肿形成等[25-26]CTE可协助判断是否合并放射性小肠炎肠梗阻对于合并病变肠梗阻狭窄或可疑瘘管形成的患者,须同时行排粪造影检查以明确梗阻程度范围及明确放射性肠瘘诊断[27]ERUS可观察直肠壁各层厚度黏膜下层血流信号及微小溃疡及瘘管情况,可作为肠镜及MRI的重要补充,但在CRP的应用中报道甚少曹飞等[28]最早报道了52例慢性放射性肠炎患者的ERUS表现特征:肠壁弥漫性增厚血流信号增多以及部分患者可见合并溃疡或直肠瘘该团队进一步将40例CRP患者ERUS下的表现与其临床症状严重程度分级(CTCAE 4.0)相对应,发现ERUS分级系统(Limberg标准)与患者的疾病活动度具有良好的相关性(敏感性86.4%,特异性66.7%)[29]四、病理学评估ARP的镜下病理特点包括:(1)肠黏膜腺体缩短扭曲甚至消失,杯状细胞数量减少,隐窝数量减少,可见隐窝脓肿及黏膜小溃疡;(2)黏膜固有层及黏膜下层较多组织细胞及中性粒细胞浸润;(3)黏膜及黏膜下层血管扩张充血,间质水肿结肠镜检查可见直肠黏膜小血管扩张充血,肠壁水肿,部分患者可见黏膜糜烂及溃疡[30-31]Hovdenak等[31]发现,非消化道盆腔恶性肿瘤患者在放疗期间,腹泻和里急后重等症状会进行性加重,但直肠活检病理及内镜下表现在放疗结束时较放疗开始后两周会有所缓解或趋于稳定,这提示ARP的症状与病理改变之间可能存在“分离”现象CRP的镜下病理特点包括:(1)黏膜脱落糜烂溃疡隐窝结构扭曲消失潘氏细胞化生;(2)黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润,包括浆细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞等;(3)黏膜及黏膜下层进行性闭塞性小动脉炎,伴或不伴黏膜层毛细血管异常扭曲扩张;(4)肠壁间质纤维化,Masson染色可见黏膜下层粗大紊乱胶原纤维及散在的不典型星形成纤维细胞其中黏膜及黏膜下层进行性闭塞性小动脉炎与间质纤维化是CRP最典型的病理特征[32-33]肠镜下特点可大致分为炎症型出血型混合型及严重并发症型,其中炎症型主要表现为黏膜水肿糜烂坏死以及溃疡;出血型主要表现为黏膜毛细血管异常扩张充血黏膜自发性出血及肠管脆性增加;混合型则包括了上述两型特点,当发生直肠狭窄穿孔或瘘时,则为严重并发症型[34]术中可见CRP肠管管壁苍白且有渗液,与周围组织往往存在粘连,严重者甚至可形成“板状粘连”“冰冻骨盆”,且管壁质脆易扯破,分离时需尤其小心为更好地评价RP患者的病理改变,Langberg等[35]设计了一份半定量放射性肠道损伤评分表,从黏膜溃疡累及深度炎症细胞浸润程度肠壁水肿程度黏膜下层纤维化程度及肠壁血管狭窄程度五个方面对放射性肠炎病理切片进行评分,每项分值0~2或0~3分,分值越高损伤越重,这份量表及其变体现已较广泛用于评估放射性肠炎动物模型的病理损伤见表5五、营养状态评估由于多次放化疗既往手术和肿瘤负荷等的影响,RP患者多数在短期内出现体质量下降;此外,肠道症状会给患者造成巨大的心理压力,其进食量明显减少;因此,盆腔放疗后出现明显放射性肠炎合并肠梗阻的患者中营养不良发生率为53%~68%[36-37]故入院后及时进行营养评估非常重要常用的营养评估指标为体质指数(body mass index, BMI),进一步筛查评估的常用量表为NRS2002PG-SGA和CONUT[12,38-39];有条件的中心也可以加行人体成分分析检查[40]六、直肠肛门功能评估肛门直肠测压是利用压力测定装置置入直肠内令肛门收缩与放松,检查内外括约肌盆底直肠功能顺应性与协调情况的检查放射线对肛门括约肌的损伤及直肠炎症所导致的继发性直肠肛门功能改变均会对CRP患者的控粪功能产生巨大的影响CRP患者尤其是拟行直肠切除手术者及造口还纳者,需注重直肠肛门功能的评估第三部分 治疗RP目前尚缺乏标准的治疗策略及流程,许多治疗方法虽在一定程度上显示了有效性,但结果多为小型的单中心非双盲研究,有高质量研究证据支持的治疗方法不多本共识提出RP的治疗流程供临床决策者参考,见图1在RP的治疗决策中,应充分考虑疾病的自限性特点,综合临床症状与内镜表现,尽可能通过非手术治疗缓解主要症状,避免严重并发症的发生而对于病情反复病变进展的患者,转流性肠造口是安全有效的外科干预措施,有助于CRP的良性转归,包括迅速缓解顽固性直肠出血直肠溃疡的坏死或穿孔等病变肠管切除作为一把“双刃剑”,是处理CRP合并严重并发症的主要手段,但需严格把握适应证,完善围手术期准备,提高手术的质量和安全性RP的临床决策要根据患者的主要问题选择治疗方式,把改善患者的长期生活质量作为治疗的最终目标一、心理治疗CRP患者的心理治疗,在临床实践中显得尤为重要抑郁和CRP存在明显的相关性[41]与患者做好交流,耐心讲解CRP病变程度和疾病发展规律,讲解手术的必要性,建立“患友会”让可患者相互了解病情,有助于减轻其紧张恐惧抑郁信心不足等心理问题推荐意见:推荐常规对患者进行病情教育,并注意评估心理状态(推荐等级:1C)二、饮食原则RP患者建议低纤维素低脂高热量以及高蛋白饮食,可限制乳糖摄入低纤维素饮食可以改善放疗引起的腹泻症状[42];也可避免坚硬粪便反复摩擦受损直肠黏膜,造成疼痛和出血低脂饮食会减轻肠道不适症状[43]高蛋白高热量饮食可以逆转营养不良,为机体提供必要的能量限制乳糖摄入,对于RP患者尤其是合并乳糖不耐受的患者来讲,可以减轻腹泻等症状[44]要素饮食对RP患者是否有作用尚无定论[43]推荐意见:推荐予以低纤维素低脂高热量高蛋白饮食(推荐等级:1C)三、营养治疗RP患者的营养治疗尚缺乏专门的研究关注但因盆腔放疗范围涉及直肠和盆腔小肠,原则上营养不良或有营养风险的住院患者,均可行营养干预治疗营养支持在RP患者治疗中的作用包括改善患者的营养状况和免疫功能,尤其是需要接受手术治疗的患者,可增强患者对手术的耐受力,减少术后并发症的发生营养治疗应首选肠内途径,对于可经口进食者优先选择口服途径口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)是以增加口服营养摄入为目的,将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用RP患者是ONS的适用人群,建议使用低渣配方[45]ONS对于RP患者治疗前的营养改善和治疗后预防贫血都有积极的作用,建议全程使用[46]CRP患者较少合并严重肠道功能障碍,对于肠道功能衰竭的患者,可应用完全肠外营养使肠道休息[44]当单纯口服营养补充无法满足日常需要量而需肠外营养维持正常代谢时,可考虑行长期肠外营养支持[43,47]谷氨酰胺是非必需氨基酸的一种,是肠黏膜细胞特异性营养物质,对肠黏膜的再生及维护肠屏障功能均具有重要作用放疗后血浆中谷氨酰胺浓度会明显下降,影响肠道上皮细胞修复谷氨酰胺对于放疗患者黏膜修复是否有益尚存在争议有动物试验表明,其有助于放疗后肠道黏膜保护和修复[48-49]有文献证实,其对放射性肠炎患者有显著作用[40,49]具体应用剂量尚无统一标准Cao等[50]总结了13个RCT研究共979例患者的Meta分析指出,谷氨酰胺对于改善患者肛门坠胀腹痛和便血无明显作用对因肠内喂养不足而需要专用肠外营养的患者,可考虑静脉补充谷氨酰胺[45]此外,放疗期间及放疗后补充益生菌,有助于减轻腹泻症状[51-53]RP患者还可能存在维生素B12吸收不良,造成贫血或出现神经系统症状,故需要适当补充[43]推荐意见:推荐首选肠内营养治疗,必要时可加用肠外营养补充,可适当加用谷氨酰胺益生菌和维生素B12(推荐等级:1B )四、药物治疗1.抗炎类药物:临床上常见的用于治疗RP的抗炎类药物包括非甾体类消炎药(柳氮磺胺砒啶巴柳氮美沙拉嗪奥沙拉嗪等)及类固醇类药物(泼尼松龙倍他米松及氢化可的松),非甾体类消炎药既可单独使用,也可搭配类固醇类药物一起使用给药途径包括口服和保留灌肠目前,关于抗炎类药物治疗RP的具体治疗机制尚不清楚,有待进一步研究明确Kilic等[54]的一项随机双盲对照临床试验发现,盆腔肿瘤患者放疗期间口服柳氮磺胺砒啶(2 g,1次/d),其腹泻发生率(55%比86%)及严重程度均低于安慰剂对照组(腹泻≥2级:27%比49%)Jahraus等[55]发现,前列腺癌患者在盆腔放疗期间从放疗前5 d至放疗后2周每天服用巴柳氮2.25 g,其ARP症状发生率比服用安慰剂组更低(35.3%比74.1%)虽然同属5-氨基水杨酸类药物,盆腔放疗期间口服奥沙拉嗪或美沙拉嗪,对缓解患者急性期RP症状无明显效果,奥沙拉嗪甚至会加重患者腹泻发生率及其严重程度[56-57]推荐意见:推荐柳氮磺胺砒啶巴柳氮治疗ARP(推荐等级:1B)2.抗生素类药物:放疗损伤肠道黏膜屏障可能导致肠道菌群易位菌群种类比例失调及肠道菌异常增殖,这些改变可能与RP患者腹胀腹泻等症状有关,如果怀疑细菌过度增殖,尝试给予7~10 d的抗生素治疗,往往可以缓解患者腹胀腹泻等症状相比于治疗,确诊肠道细菌过度增殖显得更为重要,因为抗生素有时也会导致患者出现腹痛腹泻此外,在临床工作中,除非是已知的敏感细菌,抗生素的选择通常是经验性用药,有时可能需要给予多种抗生素并且反复循环用药目前,关于抗生素治疗RP的临床试验不多Cavci等[58]发现,CRP患者在口服美沙拉嗪(1 g,3次/d)及倍他米松灌肠(1次/d)外,加入甲硝唑口服(400 mg, 3次/d),可提高便血与腹泻的缓解率及内镜下黏膜水肿和溃疡缓解率Sahakitrungruang等[59]发现,出血性CRP患者行灌肠(1L自来水灌肠/d)+口服抗生素(环丙沙星500 mg, 2次/d+甲硝唑500 mg,3次/d)治疗,除能改善便血及便频症状外,其腹泻便急里急后重症状亦可得到缓解推荐意见:推荐抗生素(甲硝唑环丙沙星)治疗RP的出血及腹泻症状(推荐等级:1B)3.益生菌:放疗可破坏肠腔内部正常的微生态结构,导致肠道菌群失调益生菌可维持肠道菌群平衡,恢复肠腔正常pH值,缓解腹泻等症状临床上常用的益生菌包括乳杆菌双歧杆菌肠球菌及乳酸菌现有的临床研究显示,使用益生菌能够显著降低患者放疗期间腹泻的发生风险,至于益生菌能否对放射性肠病的其他常见症状如便血肛门疼痛里急后重及其他严重并发症也起到治疗作用,目前还缺乏相应的临床证据支持一篇纳入904例患者的Meta分析结果,明确支持益生菌相对安慰剂或空白对照能够降低患者腹泻的发生率;结果还提示,益生菌能减少盆腔放疗后止泻药易蒙停(咯哌丁胺)的使用,并减少排水样粪便的次数[60]推荐意见:推荐益生菌治疗RP的腹泻症状(推荐等级:1B)4.抗氧化剂:电离辐射可诱导大量氧自由基的产生,继而引起后续的细胞损伤因此,能够清除氧自由基的抗氧化剂如维生素A维生素C维生素E以及己酮可可碱等也被用于CRP的治疗Denekamp等[20]将19例CRP患者随机分配到维生素A治疗组(10 000 IU,持续90 d)及安慰剂组,结果发现,维生素A治疗组症状缓解率更高一项回顾性分析发现,口服维生素A+8%甲醛烧灼相较单纯8%甲醛烧灼治疗,平均治疗次数减少(1.9次比5.2次),治疗时间缩短(11周比31周),治疗成功率更高(94%比64%)[21]Kennedy等[61]给20例接受盆腔放疗的患者口服维生素C(500 mg,3次/d)及维生素E(400 IU,3次/d)合剂1年,发现患者便血腹泻及里急后重症状较治疗前明显减轻Hille等[62]的回顾性分析发现,己酮可可碱+维生素E可能具有改善CRP的效果但也有小样本随机临床对照研究发现,额外给出血性CRP患者服用己酮可可碱并不能改善患者便血症状[63]推荐意见:推荐抗氧化剂治疗CRP(推荐等级:1C)5.止泻药:腹泻是RP的主要临床表现,止泻药物在放射治疗引起的腹泻中发挥着重要作用[64]咯哌叮胺(易蒙停)作为一种外周鸦片受体激动剂,可以明显降低肠道蠕动的频率,减缓肠道运输速度,提高胆盐吸收率,但腹胀和恶心会限制洛哌丁胺的使用对合并肠狭窄和肠梗阻的患者应当避免使用止泻药物止泻药物尽管可以改善患者的临床症状,但并不能解除病因,停止药物后,患者的腹泻症状可能复发Yeoh等[65]给45例接受腹盆腔放疗后出现腹泻的患者服用咯哌叮胺(2~4 mg/d),其中42例患者在平均服药6.5 d后,腹泻症状得到了控制推荐意见:推荐咯哌叮胺治疗RP的腹泻症状(推荐等级:1A)6.生长抑素:对咯哌丁胺治疗无效的难治性盆腔放疗相关腹泻,皮下注射生长抑素类药物奥曲肽(>100 μg,2次/d)可能会起到更好的治疗效果此外,生长抑素对RP引起的出血肠瘘腹泻肠梗阻亦有较好的效果同时,奥曲肽能降低放射对组织的破坏和引起的小肠炎症[66]推荐意见:推荐生长抑素治疗RP的腹泻症状(推荐等级:1B)五、保留灌肠多种外用药物在治疗RP的作用被评估,这些药物主要通过局部保留灌肠以使病变直肠充分接触而起作用1.硫糖铝:硫糖铝作为常用的肠黏膜保护剂,被广泛用于治疗RP硫糖铝在胃酸的作用下能解离为氢氧化铝和硫酸蔗糖离子,后者可聚合成一种黏着性糊剂,与溃疡面上带阳性电荷的蛋白质或坏死组织相结合,形成保护膜同时可刺激局部前列腺素的合成和释放,改善溃疡局部血流,达到保护黏膜和促进溃疡愈合的作用[67-68]Kochhar等[69]针对RP进行了一项RCT研究,试验组为硫糖铝灌肠(2 g)+口服安慰剂,对照组为强的松灌肠(20 mg)+口服磺胺类药物(500 mg, 3次/d),连续治疗8周,结果显示,硫糖铝较激素联合非甾体类抗炎药有更高的便血缓解率(有效率:94%比53%)推荐意见:推荐硫糖铝灌肠治疗出血性RP(推荐等级:1C)2.类固醇激素:尽管应用类固醇激素治疗RP已有多年历史,Kochhar等[69]开展的RCT研究发现,口服硫糖铝联合泼尼松龙灌肠,治疗4周后便血明显缓解,内镜下病变愈合推荐意见:推荐类固醇激素灌肠治疗出血性RP(推荐等级:1A)3.短链脂肪酸:短链脂肪酸被认为在黏膜增殖的调节中起关键作用,提供了黏膜超过一半的能量需要这种概念使对放射性肠炎患者用短链脂肪酸灌肠成为合理的方法Pinto等[70]进行了一项前瞻随机双盲对照研究,试验组用短链脂肪酸(乙酸钠,60 mmol/次,2次/d)连续灌肠5周,对照组用等张溶液灌肠,结果显示,短链脂肪酸在短期内可以显著缓解直肠出血,同时内镜下的表现亦有改善目前尚无远期组织学改善的证据但是,Talley等[71]通过RCT研究结果显示,短链脂肪酸灌肠(丁酸)相比安慰剂并没有明显的优势推荐意见:推荐短链脂肪酸灌肠治疗出血性RP(推荐等级:2B)4.甲硝唑:RP的发病被认为与肠道内厌氧菌密切相关因此,RP患者有望从抑制厌氧菌的甲硝唑中获益Cavci等[58]开展的前瞻性RCT研究,实验组接受口服甲硝唑+口服美沙拉嗪+倍他米松,对照组为口服美沙拉嗪+倍他米松,研究发现,甲硝唑能进一步减轻出血和腹泻症状;同时,内镜下发现黏膜水肿和溃疡得到更好的缓解推荐意见:推荐甲硝唑治疗出血性RP(推荐等级:1B)5.复方灌肠制剂:基于上述灌肠药在CRP治疗的疗效作用,若联合应用,疗效可能会更佳Yuan等[72]回顾性报道了以铝镁加混悬液(黏膜保护剂)为基础,联合凝血酶甲硝唑和表皮生长因子的复发灌肠制剂,对轻中度便血的短期有效率高达90%,长期有效率为69%推荐意见:推荐复方灌肠制剂治疗轻中度出血性RP(推荐等级:1B)六、甲醛局部治疗Rubinstein等[73]于1986年报道了第1例采用甲醛局部灌注,治疗RP反复出血的病例,患者为膀胱癌放疗后1年出现反复直肠出血,行结肠造口转流仍不能有效控制,后采用3.6%甲醛局部灌注后出血得到缓解,随访14个月未见出血再发随后,陆续有大量的研究证实了甲醛局部治疗出血性CRP的有效性及安全性甲醛通过蛋白质凝固作用,在病变直肠黏膜层新生血管内形成血栓从而起到局部止血作用,其作用表浅,不超过黏膜层,同时其价格低廉可操作性强效果不满意可反复治疗[74]文献报道,甲醛使用浓度包括3.6%4%及10%,操作手段包括甲醛保留灌肠纱块浸润局部灌注等,操作场所可于病房诊室肠镜室或手术室Seow-Choen等[75]采用4%甲醛对8例出血性CRP患者进行保留灌肠20 min,然后用生理盐水灌肠排出溶液,7例患者经过1次治疗出血停止,另1例经过2次治疗出血停止,有效率达87.5%Haas等[76]用蘸有10%甲醛的纱布局部敷于直肠创面,治疗100例患者,经过平均3.5次的治疗,93%的患者出血停止,其并发症发生率1.1%(肛门疼痛)Denton等[77]对16项研究共202例患者进行分析(甲醛浓度均为4%),结果显示,有效率为55%~100%,严重并发症的发生率为7%,主要表现为肛管溃疡直肠狭窄肛门失禁及肛门疼痛在有效控制出血的同时,治疗相关的并发症不容忽视de Parades等[78]进行的一项前瞻性研究发现,4%甲醛局部治疗的出血控制有效率为70%(23/33),但出现了6例直肠肛管狭窄及5例肛门失禁,虽然这可能与入组较多为肛管癌患者(11例)有关,但作者认为,对于合并直肠肛管狭窄溃疡肛门失禁及肛管癌的患者,行甲醛局部治疗须特别谨慎为减少甲醛灌注带来的不良反应,Ma等[79]对24例患者进行腰椎与硬膜外联合麻醉后在折刀位下进行操作,将带球囊的导尿管置于病变部位上方进行阻隔,充分扩肛后直视下进行4%甲醛灌注,该方法可以保护近端肠管不受化学性损伤并精准控制灌注量保护肛管,其有效率为79.1%,未见近期并发症发生,但长期随访发现3例患者出现直肠阴道瘘,多因素分析显示肠镜下高视觉模拟疼痛(VRS)评分是其独立危险因素,提示对于合并直肠深大溃疡的患者,进行甲醛灌注需特别谨慎推荐意见:推荐采用甲醛治疗药物疗效欠佳的出血性RP,但需警惕治疗相关并发症(推荐等级:1B)七、内镜治疗1.氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC):APC是治疗出血性RP的一种安全有效的手段[80]临床研究显示,APC治疗RP引起的出血有效率为70%~100%[81-87]APC具体治疗方法:(1)术前肠道准备:口服磷酸钠或聚乙二醇,口服泻药联合灌肠,灌肠,或者不做肠道准备都是安全的[83,87-88](2)参数设置:输出功率40~60 W,氩气流量1.0~2.0 L/min,非接触方式电凝止血1~2 s/次[80](3)APC次数与间隔时间:中位次数2次(范围:1~5次),间隔时间4周;研究显示,控制出血所需要APC的次数与治疗前出血严重程度相关[86]2项前瞻性研究发现,APC对便急便频症状有改善[81,89];但也有研究认为,APC对出血以外的症状既无帮助也不会加重[88]APC常见并发症是直肠疼痛黏液分泌和直肠溃疡,病变靠近齿状线时疼痛发生率较高,这些症状通常呈自限性而不需要干预;有3%的患者会发生直肠阴道瘘直肠狭窄等严重并发症[84,86-87];肠穿孔也见报道[90]推荐意见:推荐APC治疗出血性RP(推荐强度:1B)2.其他内镜下治疗手段:一项共纳入30例患者的前瞻RCT试验,对比双极电凝与APC在毛细血管扩张致出血性RP的治疗效果,结果显示,两者在控制出血的有效性相当(92%比93%,P=1.000),但双极电凝并发症发生率较高(87%比33%,P=0.003)[91]经内镜射频消融理论上能避免对深层组织的损伤,在出血性RP有应用前景一项多中心研究纳入39例患者,平均随访时间为28个月,结果显示,有效率为100%,未发生主要并发症[92]掺钕钇铝石榴石激光(Nd-YAG laser)的治疗深度不易控制[93];而冷冻治疗的有效性与安全性尚不肯定[94];限制了这两项技术在RP中的应用八、高压氧治疗高压氧仓治疗(hyperbaric oxygen therapy,HBOT)可改善RP血管内皮损伤导致的组织缺血缺氧以及微循环障碍,提高血氧分压和血氧含量,加速溃疡愈合,促进组织修复同时,高压氧治疗具有良好的耐受性,极低的不良反应,对各种顽固性CRP是一种有效的治疗手段,但昂贵的费用也在一定程度上限制了其广泛的应用Oscarsson等[95]进行的一项前瞻性队列研究纳入了39例CRP患者,他们在接受了高压氧治疗(氧气浓度100%,2.0~2.4个大气压,单次持续时间90 min,平均治疗次数36次,实际28~40次,1个大气压=101.325 kPa)后,89%的患者症状得到改善,且随访半年到1年后症状无反复Hayne等[96]进行了一项随机双盲交叉对照研究发现,高压氧治疗组(氧气浓度100%,2.0个大气压,1个大气压=101.325 kPa)相比对照组(氧气浓度21%的空气,1.1个大气压)治疗应答率更高(88.9%比62.5%),将对照组患者交叉至高压氧治疗组后,两组间治疗应答率的差异消失维吉尼亚梅森医院在5年的时间里给27例RP患者提供了高压氧治疗(平均治疗36次,实际29~60次),其中48%的患者便血完全缓解,28%的患者便血减少,50%的患者便急症状改善,21%的患者在治疗后溃疡完全消失,29%的患者溃疡较前减轻,仅有33%的患者对高压氧治疗无应答[97]推荐意见:推荐高压氧治疗RP(推荐等级:1B)以上非手术治疗手段推荐情况汇总见表6九、手术治疗(一)手术治疗的适应证及基本原则目前认为,约1/3的CRP患者需要手术治疗手术的适应证包括:合并肠梗阻肠穿孔肠瘘肠道大出血等严重并发症或反复保守治疗无效的顽固症状如直肠出血肛门疼痛等手术治疗CRP的肠道损伤是一个棘手的问题,手术时机手术方式的选择都应十分慎重如因回盲部和末端回肠相对固定,放射性直肠损伤往往合并有回盲部和末端回肠的损伤,故在手术中应探查该部位是否存在放射性损伤,根据是否合并回盲部及末端回肠的损伤选择合适的手术方式CRP的手术原则应是以解决临床症状为首要目标,选择合理的手术方法,最大限度地降低手术病死率及并发症,改善预后及长期生活质量(二)围手术期准备进行外科手术的患者往往存在营养不良贫血肛周感染等,存在较大手术风险因此,需做好相应术前准备1.营养支持:围手术期营养支持在慢性放射性肠损伤手术治疗中具有重要的地位,66.7%的患者体质量丢失20%以上,55.6%的患者存在贫血,53.7%的患者有低蛋白血症[98]拟行腹部手术的患者,营养支持目的是:(1)供给足够的氮量和能量,改善患者的营养状况,使其能够耐受复杂的手术;(2)改善器官功能,降低术后并发症的发生率;(3)纠正内稳态失衡;(4)促进肠黏膜修复;(5)减少消化液分泌,从而减少瘘口溢出的肠液;减轻邻近组织的感染和炎症[99]入院后及时营养评估和干预非常重要,术前可将肠内营养与肠外营养相结合,快速改善患者营养状态,术前应尽量将患者体质指数调整为18.5 kg/m2以上术前肠外营养,用于能量需求不能通过肠内营养完全满足而存在营养不良或严重营养风险的患者术前应对进行腹部大手术的高风险患者给予口服营养补充制剂[45]只要患者需要营养支持且可以经口进食,ONS可以应用于围手术期全过程当患者术后恢复经口进食时,应尽快实施ONS,有助于营养的整体摄入达到目标需要量,也有利于术后肠道功能的恢复,维持肠道的屏障功能ONS的推荐剂量为饮食加ONS达到推荐机体日常能量及蛋白质需要量,或除日常饮食外ONS至少达到1673.6~2510.4 kJ/d(400~600 kcal/d)重度营养不良腹部大手术或术后仍需处理原发肿瘤的RP患者,推荐出院后ONS继续2周至数月[100]推荐意见:推荐RP患者围手术期行ONS,术后继续ONS 2周至数月(推荐等级:1B)2.改善贫血:对于长期便血患者,往往存在较严重的贫血,术前应将血红蛋白调整至80 g/L以上急性失血伴血容量不足者,应在积极输血的同时扩充血容量,必要时行介入或急诊手术止血治疗术中应充分备血3.手术并发症告知:术前需充分告知手术必要性和风险RP的并发症包括:肠道大出血肠梗阻肠穿孔肠瘘直肠阴道瘘和膀胱瘘等RP手术治疗的风险主要包括:(1)肠袢腹壁或盆腔脏器之间容易形成致密粘连,致解剖间隙消失,剖腹手术中发生医源性肠道损伤的风险高;(2)经电离辐射后肠管缺血,愈合能力差,吻合口漏等并发症发生率高;(3)纤维化导致肠管质脆柔韧性差,钳夹肠管吻合残端时难度大,常有肠液从钳齿内渗出[101](三)手术方案RP的手术方式包括急诊手术和择期手术放疗导致的急性肠穿孔消化道大出血绞窄性肠梗阻需急诊手术择期手术方式包括:(1)粪便转流:结肠造口或小肠造口;(2)病变肠管切除吻合:Dixon术式Park术式Bacon术式等;(3)瘘口修补:单纯修补带蒂皮瓣修补生物材料修补等1.粪便转流:保守治疗无效的中重度便血RP患者,或者出现严重并发症,如瘘深溃疡或穿孔狭窄顽固性肛周疼痛等情况时,手术干预是主要治疗方法外科治疗包括直肠病变切除和转流性造口,而病变切除在学术界争议较大,比单纯造口并发症多,由于是利用同样受放射损伤的近端肠管做吻合,缺少血供并且营养较差,容易导致难以愈合和出现吻合口漏[102]转流性造口是治疗CRP便血的一种简单有效安全的方式,因减少了粪便对病变直肠的刺激,炎症消退后便血迅速得到缓解,贫血营养状态及生活质量也得以极大改善转流造口对CRP便血治疗往往立竿见影,造口半年后便血基本缓解,1年后便血完全缓解率高达90%~100%[9,103-104]造口转流患者病情稳定后可关瘘,关瘘目前尚无统一标准造口9个月后开始评估,一般认为,当便血症状缓解内镜下直肠黏膜充血红肿消退肛门直肠功能良好无CRP严重并发症如>1 cm2的溃疡或狭窄等以及排除肿瘤后,可予以关瘘,成功关瘘率为38%~43%[9,105]推荐意见:推荐转流性造口治疗顽固性中重度便血性RP(推荐强度:1B)2.病变肠管切除:直肠阴道瘘和直肠尿道瘘是放疗的严重并发症,报道较多的手术方式是清除感染及坏死组织游离皮瓣对直肠前壁进行重建加强为了增加吻合部位的血供提高修复的成功率,多采用带蒂皮瓣,如股薄肌皮瓣Martius皮瓣(大阴唇皮瓣及皮下脂肪垫)[106]Aartsen等[107]认为,重建手术只适合一般情况良好的病例;在局部修补中,股薄肌可能比Martius皮瓣更合适,因为前者的血供更好Graham等[108]对18例放射性直肠阴道瘘患者行股薄肌瓣修复术,结果15例成功,3例失败,其中1例失败者采用对侧股薄肌再次手术并取得成功单纯粪便转流后,已有严重放射性损伤的直肠仍然可能产生多种不适,常见的是阴道流液(脓)肛门疼痛和肛门坠胀感[109-110]对这些患者及少数顽固出血患者,直肠切除术可能是唯一的选择Browning等[111]采用结肠-肛管直肠肌袖内吻合术治愈了5例顽固性出血性直肠炎患者研究发现,采用病变肠管切除+拖出式结肠肛管吻合术可以有效改善疼痛里急后重阴道排液等症状,能明显提高患者的生活质量[112]手术的缺点包括:如果保留直肠肌袖,残留的直肠肌肉管的纤维化收缩可能继续加重,导致吻合口进行性狭窄[113];吻合口漏伤口感染率高;肛门排粪功能差[114]鉴于放疗后盆底组织血供差愈合率低,对于直肠重建术或切除术有几点注意事项:(1)手术难度较大,建议由有经验的医师实施;(2)建议在行直肠修补或重建术之前或者同时行转流性造口术;(3)尽管手术在技术上可能非常成功,但可能发生长期并发症如复发狭窄排粪失禁等,影响患者生活质量因此,是否采用这种治疗方式需要个体化分析,并且充分与患者及家属沟通推荐意见:推荐对RP患者出现以下情况可考虑切除病变肠管:(1)直肠坏死感染导致的顽固的难以忍受的直肠肛门疼痛症状;(2)经造口转流及保守治疗后仍难以控制的重度直肠出血;(3)放射性直肠瘘直肠阴道瘘直肠尿道瘘直肠膀胱瘘等(推荐等级:1C)第四部分 预防ARP虽然在绝大多数情况下可自我缓解,但给患者带来极大的不适,部分ARP患者甚至不得不中止放疗CRP患者则往往病情迁延反复,相当一部分的CRP患者疾病呈持续进展状态因此,RP的预防显得更为重要盆腔恶性肿瘤患者在接受放疗之前需明确是否存在RP高危因素,对RP高危患者应通过放疗技术的改进物理防护及药物预防等方法进行综合预防一、危险因素放疗剂量是引起RP最直接的因素研究显示,如1/3的结直肠接受照射,TD 50/5(即放疗最大损伤剂量,表示所有接受标准治疗的肿瘤患者,在治疗结束五年后,因放疗造成严重放射损伤的患者不超过50%的总剂量)约为65 Gy,如全部结直肠接受照射,TD 50/5约为60 Gy剂量分割方案也潜在影响损伤的风险Bujko等[116]研究显示,短程大剂量短分割放疗较常规分割放疗的消化道毒性反应更高,但在直肠癌的放疗研究中,未见两种方案毒性反应的显著性差异针对宫颈癌,近距离后装放疗在提高宫颈局部放射剂量的同时,也导致邻近直肠接受的剂量极高,其后伴随直肠损伤的概率明显升高[117-118]调强放疗(intensity modulation radiotherapy,IMRT)技术实现了更精准的照射,但仍无法避免靶器官周围正常组织接受的低剂量照射,对慢性组织损伤和长期继发效应的影响尚不明确[119]此外,个体差异性,包括遗传学差异和个体环境的不同,均可影响放疗损伤的风险已有研究在遗传学方面筛选危险因子,试图寻找有效干预的靶点;然而,目前尚未见到临床可用的干预靶点或实用方法[120-121]临床危险因素则更为复杂,涵盖了患者的一般情况合并疾病与生活方式等多方面临床因素与放疗结局关系密切,但混杂因素极多,需要大量有针对性的研究才可加以识别和明确有研究提示,放疗期间及放疗后3个月内的急性肠道症状对CRP的发生有显著的预测作用,其中尤其以急慢性直肠出血症状的联系最为紧密[122-124]糖尿病是以微血管病变为特征的慢性疾病,可加重放疗引起的组织缺氧氧化应激等病理生理改变,从而增加发病风险[125-126]而吸烟消瘦和炎性肠病等可疑因素则有待更多的证据加以验证[117-118,127-136]推荐意见:推荐盆腔肿瘤患者进行盆腔放疗前,通过易感因素充分评估出现PR损伤风险(推荐等级:1B)二、预防策略结合危险因素,采取有针对性的防治策略,是RP一级预防和早诊早治的关键具体包括:(1)制定放疗计划前:应通过详细的病史采集明确临床危险因素,对高危患者控制总体放射剂量,制定个体化放疗计划,采用多种手段加强局部器官的保护,并充分告知患者相关肠道并发症风险(2)放疗期间:密切观察ARP的表现,将症状明显的患者列为慢性损伤高危人群,开展放疗后的密切随访对出现可疑症状的患者,在排除肿瘤复发后,明确CRP诊断与相应的器质性改变(3)确诊CRP后:鼓励确诊CRP的患者尽早开始规范化治疗与跟踪随访,减少晚期严重并发症的发生,改善长期生活质量针对RP的具体预防措施主要包括药物干预和物理防护1.药物干预:氨璘汀是一种抗辐射细胞保护剂,静脉注射使用时对正常细胞具有选择性保护作用2014年,肿瘤支持治疗多国联盟(Multinational Association of Supportive Care in Cancer, MASCC)和口腔肿瘤学国际协会(International Society of Oral Oncology, ISOO)更新了继发于肿瘤治疗的黏膜炎症病变的治疗指引,MASCC/ISOO的胃肠道黏膜炎临床实践指引推荐使用氨磷汀≥340 mg/m2静脉应用于预防急性期的RP反应[6,137-138]另外,也有临床研究显示,在直肠中局部应用氨璘汀亦可减少ARP的发生并缓解相关症状[137-138]他汀类药物在放射性纤维化机制研究中显示出抗纤维化的功能,并在动物模型实验中得到验证,目前已在临床验证阶段[139-140]胰高血糖素样肽-2在动物实验中显示出促进放疗后肠隐窝干细胞生存的效果,被认为是潜在的预防药物之一[137-138,141]推荐意见:推荐应用氨磷汀预防急性放射性直肠反应(推荐等级:1B)2.物理干预:通过物理防护来减少正常组织受照射剂量,是减少急性损伤的主要措施文献报道的物理措施包括使用腹带膀胱充盈和手术悬吊肠管[142-144]这些操作方式起保护作用的机制在于将小肠尽可能地推出盆腔,从而减少放射线的暴露,其对于RP的预防缺乏证据放疗技术的改良可以增加靶区的精准性,减少周围正常组织的暴露三维适形技术IMRT和图像引导放疗技术的临床应用,有助于优化放射野,并被证实可减少放疗后急性期各种不良反应的发生,但能否降低CRP发生风险尚不清楚[144-145]推荐意见:推荐通过精准放疗技术及物理防护来预防RP的发生(推荐等级:1B)中国放射性直肠炎诊治专家共识(2018版)专家组成员(按姓氏拼音排序):白守民(中山大学孙逸仙纪念医院)曹新平(中山大学肿瘤防治中心)池畔(福建医科大学附属协和医院)邓海军(南方医科大学南方医院)丁克峰(浙江大学医学院附属第二医院)范新娟(中山大学附属第六医院)姜军(解放军东部战区总医院)姜可伟(北京大学人民医院)金晶(中国医学科学院肿瘤医院)兰平(中山大学附属第六医院)李国新(南方医科大学南方医院)李宁(上海市第十人民医院)林国乐(北京协和医院)林建江(浙江医科大学附属第一医院)刘骞(中国医学科学院肿瘤医院)楼征(海军军医大学附属长海医院)马腾辉(中山大学附属第六医院)汪建平(中山大学附属第六医院)王磊(中山大学附属第六医院)王杉(北京大学人民医院)王锡山(中国医学科学院肿瘤医院)王振军(北京朝阳医院)王自强(四川大学华西医院)武爱文(北京大学肿瘤医院)姚宏伟(北京友谊医院)叶颖江(北京大学人民医院)张卫(海军军医大学附属长海医院)张忠涛(北京友谊医院)章真(复旦大学附属肿瘤医院)赵任(上海交通大学附属瑞金医院)郑坚(中山大学附属第六医院)周智洋(中山大学附属第六医院)执笔:马腾辉秦启元王怀明钟清华袁紫旭黄斌杰刘占振王磊
一、概论慢性复发性口腔溃疡属中医学口疮、口疡、口破、口糜等病证范畴,临床以口腔黏膜发红、溃烂为特征。本病好发于唇、舌、颊、软腭等口腔黏膜处。初起可见口干,不思饮食,食觉无味,局灶性黏膜充血水肿,呈粟粒状红点,若病情发展,可出现口内红肿作痛,灼热、灼痛明显,继而形成溃疡,可深达黏膜下层腺体及腺周组织。能降低食欲,影响生活质量,少数口腔溃疡迁延不愈还会发生口腔癌变。西医认为其发病机制可能与免疫功能低下、细菌或病毒感染、代谢障碍、维生素缺乏、内分泌异常、消化功能紊乱及精神因素有关。中医认为慢性复发性口腔溃疡属口疮、口疡、口破、口糜等范畴,临床本病虽发于口腔局部但却与全身脏腑功能失调密切相关。复发性口腔溃疡是一种临床常见的口腔黏膜疾病,通常人们认为是“火气大”“热毒上攻”所致,常自服牛黄解毒片、牛黄上清丸、抗生素等药物,临证时,很多医生则喜投导赤散、芩连饮等清热解毒、苦寒清下之剂,但是常不奏效,反而却耗伤正气,贻误病情。现将治疗口疮的经验论述如下:二、病因病机历代医家多从脾胃积热、脾胃气虚、心肝火旺、脾肾虚衰、肝肾阴虚等方面论治。我认为口疮多因饮食、情志、劳倦、久病不愈等因素所致。舌为心之苗,诸痛疮疡,皆属于心,脾开窍于口,络脉夹舌本,散舌下,故口疮之患与心脾关系最为密切。首先当辨明虚实,不能一概而论。其病因病机有三:一是由于吸烟、嗜酒、过食辛辣刺激性食物及思虑过度,郁积化热,导致心脾火热上炎,灼蒸于口而成。故《圣济总录》曰:“心脾有热,气冲上焦,重发口舌作疮也”。《素问·气厥论》说:“膀胱移热于小肠,膈肠不便,上为口糜。”均提出“火热为患”的病机。二是思虑劳倦,心阴暗耗,或热病后期,阴分受伤,阴虚则火旺,上炎于口而发。如《医宗金鉴》谓:“口糜由阳旺阴虚,膀胱湿水泛溢脾经,湿与热瘀,郁久则化为热,热气熏灼胃口,以致满口糜烂,甚于口疮。”提出口糜有阴虚的一面。三是劳倦、久病等致脾胃中气受损,或口疮日久,灼阴耗气,脾胃气虚而发。正如《杂病源流犀烛·口齿舌病源流》篇所说:“口糜者,口疮糜烂也。心热亦口糜,口疮多赤……中焦气不足,虚火上泛亦口糜;服凉药不效,阴亏水泛亦口糜”。陈实功《外科正宗》曰:“口破者,有虚火实火之分,色淡色红之别。虚火者,色淡而白斑细点,甚则陷露龟纹,脉虚不渴,此因思烦太甚,多醒少睡,虚火动而发之;实火者,色红而满口烂斑,甚则腮舌俱肿,脉实口干,此因膏粱厚味,醇酒炙煿,心火妄动发之。”临床论治,若身体强壮,起病急,病程短,一派实热之象者,方可予清热泻火之法。若素体虚弱,病情反复,正气亏伤之人,必用补益扶正为主,兼以治标辅之,方可奏效。若一再滥用苦寒之类,戕伤阳气,燥竭阴津,则犯虚虚之戒顽疾日甚矣。1.阴虚火旺素体阴虚,或热病之后伤阴,或思虑太过,或劳伤过度,或睡眠不足等暗耗真阴,导致心、脾、肾之阴液不足而生内热,虚火上炎,口舌受灼,溃烂成疮。2.脾气虚弱脾胃同居中焦,为气血生化之源,升清降浊之枢,若思虑太过,劳倦内伤或久病之后,脾胃虚弱,中气不足,升降失调,气机不畅,郁而化火,阴火乘脾胃元气之虚而上炎。致口舌生疮。3.脾肾阳虚脾为后天之本,肾为先天之本。脾主运化水谷精微,但须借助于肾中阳气的温煦。肾藏精,但肾脏精气亦有赖于水谷精微的不断补充与化生,二者互相资助,相互促进,相互影响。若禀赋阳虚;或劳倦不节;或久病久泄,损伤脾胃元气;或形寒饮冷,久踞湿处,脾肾阳虚温化失职,阴寒内盛,脉络痹阻不畅,寒湿困聚口腔,溃烂成疮。4.阴阳俱损久病体弱,长期服用苦寒药物,戕伤阳气,燥竭阴津,致脾肾先后天阴阳俱损,既有阴竭水亏,虚火上炎,又每兼下焦阴寒内盛,逼浮阳上越。三、辨证论治1.肺胃阴虚,虚火上炎证口疮数少而分散,大小不等,边缘清楚,红晕明显但较窄小,稍微隆起,干燥灼痛,疮面深浅不一,表面有灰黄色膜覆盖。舌红少津,心烦失眠,口燥咽干,脉细数。治宜滋阴降火为主;方用玉女煎加减治疗。2.脾肾不足,阳气虚弱证口疮数目少,口疮周围水肿轻微,淡红或不红,遇劳加重,疮面色淡,大小不等,愈合较慢,面色萎黄白,神疲气短,食少纳呆,腹胀便溏,舌淡苔薄白,脉缓弱无力。治宜温补脾肾,方用补中益气汤或附子理中汤加味治疗。3.阴阳俱损,虚阳上越证口疮数目少,周围颜色淡红、溃烂面淡白色。久不愈合、疼痛有轻有重,遇疲劳易发,面浮肢肿,面色白,腰膝或少腹冷痛,小便多,舌质淡,苔白滑,脉沉弱或沉迟等。治宜温肾祛寒,导引浮阳为主;方用金匮肾气丸和十全大补丸加减治疗。四、治疗口腔溃疡的一些特殊用药体会在治疗口腔溃疡的辨证用药中常常应用一些特殊的药物,常能化平淡为神奇,取得意想不到的功效。1.僵蚕、虫,搜剔经络祛顽毒在治疗口腔溃疡过程中,喜用虫类药物如僵蚕、虫等虫类药物以搜剔经络,祛邪解毒。这就不得不提到毒邪致病这个根源。所谓“毒”,包括以下几类:一指药物或药性;二指病证;三指内生病理产物。我们所说的毒,多是指后者而言。《金匮要略》曰:“毒,邪气蕴结不解之谓。”外邪内蕴,诸邪久滞,皆可化毒,病邪深在,而致本病缠绵难愈。因此临床常选僵蚕、虫、蝉蜕、地龙等药物入络搜风剔毒,逐邪外出,尤其虫一味更是治疗重舌、木舌的要药。现代药理研究发现,虫类药物有抗炎及免疫抑制作用,有抗过敏、抗组织胺、消除抗原、调节免疫等作用,恰恰与西医认为口腔溃疡多由变态反应所致的理论相吻合。2.芝苓菌类,滋阴益气扶正气菌类药物如灵芝、茯苓等均有滋阴益气、扶正固本的功效。在历代本草中亦有大量此类药物补益强壮等功能方面的记载。且现代药理研究发现,菌类药物则含有生物活性的多糖体,能激活细胞免疫反应,改善机体免疫状态。有免疫调节、消除抗原、抗氧化、抗肿瘤等作用,也与西医认为口腔溃疡多由人体的免疫功能紊乱,免疫力低下所致的理论相吻合。3.附子肉桂,引火归原火自息有人会对我治疗口糜时,尤其是慢性病变时,经常应用附子和肉桂感到费解,附子、肉桂属于温里药,而温里药易耗阴动血,口糜多是虚火上炎,应用附子、肉桂岂不冲突?对于阳虚口糜,正如《医理真传》所言:“各部肿痛,或发热,或不发热,脉息无神,脉浮大而空,或坚劲如石,唇、口、舌青白,津液满口,喜极热汤,二便自利,间有小便赤者,此皆为气不足之症,虽现肿痛火形,皆为阴盛逼阳之症候。世医往往称为阴虚火旺,而用滋阴降火之药者极多,试问有阴虚火旺,而反见津液满口,唇、舌青滑,脉息无神,二便自利者乎?因此切切不可见头治头,见肿治肿,凡遇一证,务将阴、阳、虚、实辨清,用药方无错误。”《本草汇言》云:“诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归元,则浮游之火自息矣。”“附子以白术为佐,乃除寒湿之圣药,又益火之源,以消阴翳”;“肉桂下行走里之物,壮命门之阳,植心肾之气,宣导百药,使阳长则阴自消”。方中应用附子及少量肉桂,导龙入海,引火下行,治疗阳虚所致口舌生疮,效果显著。但应用时一定要注意用量用法,附子一定要先煎,且时间最好不少于一小时;肉桂常用量为1克或更少,不应该超过2克,一沸即可,否则易致温燥。4.鸡内金消积,虚证实证均奏效中药鸡内金具有消食导滞的功效,在治疗口糜虚证、实证时却均有应用。其一,玉女煎是以滋阴药为主组成,此类药物性多黏滞,易滞脾碍胃,妨碍消化功能,用鸡内金理气醒脾,以防进补妨运之弊。其二,《本草纲目》曰鸡内金:“治小儿食疳,疗大人淋漓,反胃,消酒积,主喉闭乳蛾,一切口疮、牙疳诸疮。”口糜究其根本原因,乃脾胃积热所致,“五积皆可生火”,不论虚火、实火均由积生,因此应用鸡内金运脾消积,消食积则可以消除中焦之积热、郁热,不清火而积滞郁结所生之火自消,治疗口糜,可收釜底抽薪之效。5.法参激素,补阳益阴建奇功目前西医治疗顽固性口腔溃疡常常应用糖皮质激素抑制炎症反应,抑制免疫。但在达到一定疗效的同时,常常产生药物依赖性或肾上腺皮质萎缩、功能紊乱等副作用。因此寻求中药替代激素,回避激素的副作用已成为迫在眉睫的问题。激素类药物按中医理论可以归属于补肾温阳药的范畴,或者说补肾温阳中药有同肾上腺糖皮质激素非常相似的作用。但中医的补阳药又不等同于激素,西医直接补充外源性激素,将反馈性地抑制自身腺体的分泌导致腺体萎缩。而中医的补阳药根据现代药理学研究则是通过改善腺体的功能,促进腺体自身分泌而达到补充激素的目的。因此在方药中酌加杜仲、肉苁蓉、巴戟天等补肾壮阳类药物非常有助于口糜的愈合,常能取得意想不到的功效。但此类药物最易助火升阳,且口糜者多为阴虚之体,因此须慎之又慎。而中医补益之时,最忌偏于一法,时刻注意阴阳平衡。调补阴阳的原则牢执先贤之法,遵循先贤所云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳生而泉源不竭。”慢性疾病病情迁延,常阴损及阳,阳损及阴,每多阴阳俱损,临证之时,即使阳虚较甚者,亦应在温补阳气同时酌加补阴之品,以防偏颇。6.内外结合,敛疮常用蛋黄油历来治疗口腔溃疡常外敷锡类散、冰硼散、西瓜霜、思密达粉、维生素C、维生素E粉等药物以清热解毒、滋养保护黏膜,或中药喷雾剂消炎止痛,促愈敛疡。也有应用吴茱萸、附子、干姜、肉桂压粉后用水、醋或蜂蜜调制,外敷于涌泉、关元等穴位取其温肾固本、引火归原、上病下取、导火下行之意。外用食物范畴常选蜂蜜、砂糖、香油、奶粉、西瓜汁、西红柿汁等,但在临床治疗顽固性口腔溃疡过程中,对外涂蛋黄油生肌收口尤有心得。鸡蛋黄甘平无毒,有补阴血、解热毒、排脓散结的作用。外用能改善局部组织营养不良的状况,对皮肤、黏膜的疾患有良好的消炎杀菌和帮助修复的功效,患者反馈疗效喜人。蛋黄油的具体操作是将5~10枚鸡蛋煮熟,去掉壳和蛋白,取蛋黄放于铁锅内碾碎,用文火边炒边挤压,一定要注意火候,待蛋黄熬成焦黑色时,即可见油溢出(每个蛋黄约可炼油4~5ml),将油置于瓶中储存,冷却后即可使用。嘱其睡前先用淡盐水洗净溃疡面,然后用牙签蘸蛋黄油涂搽于溃疡局部及边缘,再用凤凰衣(新鲜鸡蛋内的软膜)敷盖,每每应手取效。另外,蛋黄油外涂治疗乳头皲裂、肛裂、阴道黏膜破溃、中耳炎等亦有很好的疗效。五、病案举例1.阴虚火旺口疮案陈某,男性,60岁。2007年4月2日初诊。病人口舌溃疡反复发作5年,曾服用维生素、抗生素及清热解毒之品,疗效不显。近8个月来舌两侧大片破溃,进食困难。来诊时症见:舌边两侧溃烂,右侧尤甚,见大片破溃面,中心凸起,表面见白色糜烂黏膜,红肿疼痛,语言不便,流口水。舌质红,舌苔薄白少津、微花剥,脉细数。辨证:肺胃阴虚,虚火上炎。诊断:滋阴降火。方药:用玉女煎加减化裁。处方:熟地黄30g,麦冬15g,知母15g,生百合15g,石斛10g,怀牛膝10g,生甘草6g,灵芝20g,鸡内金20g,山药15g,生石膏30g,丹皮10g,蝉蜕10g,虫3g。水煎服,1日3次,药进14剂,另用自配蛋黄油涂于患部。2007年4月18日2诊:诉药后口腔疼痛大减,舌边红肿消退,破溃面缩小,继服原方,去丹皮加白芍15g,半月后舌边溃烂面已大大愈合,红肿消退,继服上方6剂而愈,随访1年未再复发。按语:本案乃虚实夹杂之患,属肺胃阴虚,虚火上炎之证,适用玉女煎加减。此方出自《景岳全书》,由熟地黄、知母、牛膝、麦冬、石膏组成,对烦热干渴,头痛,牙龈出血等症,设之最宜。方中熟地黄、麦冬、石斛、灵芝、百合滋补阴液;鸡内金、山药、甘草健脾生津;生石膏、丹皮、知母清脾胃虚火;蝉蜕、虫祛邪外出;牛膝一味导热下行,诸药合用,共收壮水之主,滋阴清热,降火祛邪之功,则口糜顽疾自愈。另外,“胃喜润而恶燥”,清热泻火之品药性皆寒凉而多味苦,易伤中影响脾胃运化,且苦燥之剂易伤津液,而使阴虚更甚,病情加重,因此苦寒之剂的应用当慎之又慎。2.阳衰虚火口疮案王某,女性,63岁。患口腔溃疡20年余,诊为复发性口腔溃疡,曾长期口服清热解毒药物,效果不明显。2073年7月19日前来就诊。症见:口腔两颊、舌边可见多个溃疡点,表面覆盖淡黄色假膜,周围颜色淡红、自觉灼痛时轻时重,溃烂面久不愈合,形体消瘦,营养不良,倦怠乏力,饮食不振,面色白,舌体薄,舌质淡红,苔白滑,脉沉弱。诊断:口疮。辨证:阴阳俱损,虚火上泛。治法:温肾补脾,导龙入海,引火归原。方药:金匮肾气丸合十全大补汤加减。处方:熟地黄15g,山药15g,山萸6g,茯苓15g,炙附子10g(先煎),肉桂1g(后下),党参20g,白术15g,甘草10g,当归15g,白芍20g,百合15g,内金20g,僵蚕15g。日1剂水煎分3次口服,药进15剂,嘱忌辛辣、生冷、油腻之品,调畅情志。半月后复诊,自诉饮食量增加,乏力症状减轻,口腔溃疡基本消失,继服7剂巩固疗效。随访1年未复发。按语:本案病人,久病体弱,长期服用苦寒药物,戕伤阳气,燥竭阴津,致脾肾阴阳俱损,下焦阴寒内盛,逼浮阳上越。此类病人临床常表现恶寒喜暖,倦卧乏力,大便溏薄。查体:口腔溃疡面泛白,往往无红肿热痛。治疗总则宜扶正固本,引火归原;方药用金匮肾气丸合十全大补汤加减,以收夑理阴阳、扶正祛邪之效。方中以阴阳并调,气血双补药物为基础,更取附子、肉桂益火之源,导龙入海,引火下行,治疗阳虚所致口舌生疮,效果显著。尚须注意,应用附子、肉桂时一定要注意用量用法,附子一定要先煎,且时间最好不少于一小时;肉桂常用量宜少,一沸即可,否则易致温燥。
危害 1、肠息肉:直肠炎五年以上的,肠道溃疡面在炎症的长时间刺激下容易异常增生,造成肠息肉,1cm以上的直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变发生癌变率极高。 2、肠狭窄:多发生在病变广泛、病程持续长达5-25年的病例,临床上通常没有任何症状,严重时可引起肠阻塞,在本病产生肠狭窄时,要防止肿瘤。 3、肛窦炎:如果直肠炎没有及时进行治疗时,可并发肛窦炎等肛肠病,并有继发肛周脓肿的危险。 4、肛管炎:这是直肠炎的并发症,一般与直肠炎并称为肛管直肠炎,肛管炎久拖不治也可有癌变的危险。 5、缺铁性贫血:便血是直肠炎的主要临床表现之一,便血的多少也是衡量病情轻重的指标,长时间慢性出血可会诱发缺铁性贫血。 饮食 慢性直肠炎是肛肠科的一种疾病,因此需要注意饮食进行预防和治疗,大部分肠炎,都是由病菌、病毒、真菌等引起的。 慢性直肠炎需要长期调养肠道。 肠道调养的根本途径,以及治疗慢性肠炎的必要条件,就是增殖肠道益生菌数量,通过肠道益生菌的竞争性作用,抑制肠道病菌和病毒的生长,从而减轻或消除慢性肠炎的发病因素。我们需要每天摄取一定量的优质益生元(比如异麦芽低聚糖)。慢性肠炎患者,除了用异麦芽低聚糖调养肠道,增殖肠道益生菌,抑制病菌病毒生长外,还应注意饮食、作息等日常护理。 1、维生素无机盐要充足以补偿腹泻引起的营养丢失。少量多餐可以减轻肠道负担,用少量多餐的方式补充营养摄入量。 2、限制脂肪和膳食纤维:腹泻常伴有脂肪吸收不良,严重者伴有脂肪泻。因此膳食脂肪量要限制,应采用少油的食物和少油的烹调方法。对伴有脂肪泻者,可一采用中链脂肪酸油脂。避免食用含刺激性和纤维高的食物,比如辛辣食物、萝卜、芹菜、白薯、生蔬菜、水果以及带刺激性的葱、姜、蒜和粗杂粮、干豆类等。 3、高热能、高蛋白质以补偿长期腹泻而导致的营养消耗,可一根据病人消化吸收耐受情况循序渐进地提高供给量。一般热能按每日每公斤体重40千卡供给。蛋白质每日每公斤体重1.5克,其中优质蛋白占50%为好。 4.少吃多餐,避免过饱或过饥。 5.禁吃对溃疡面有刺激的过酸和过甜的食物,如辣椒,生葱,生蒜,浓缩果汁,咖啡,酒,浓茶等。 饮食注意 a. 少吃多餐,避免过饱或过饥; b. 吃易消化的,含足够的热量,蛋白质和维生素的食物,如稀饭,细面条,牛奶,软米饭,豆浆,菜等; c. 病人宜多吃无渣食物,为避免大便干燥,还需常吃些琼脂,香蕉,蜂蜜等能润肠的食物; d,禁吃对溃疡面有刺激的过酸和过甜的食物,如辣椒,生葱,生蒜,浓缩果汁,咖啡,酒,浓茶,粗杂粮、生物豆类等。 f ,食用低聚糖易消化食物(异麦芽低聚糖)。异麦芽低聚糖直达肠道,作用于肠道内的有益菌,促进其增殖。抑制坏菌生长,从而恢复胃肠道微生态平衡,保持肠道健康,为身体健康打下良好的基础。 g、低脂、少纤维。含脂肪太多的食物,除不易消化外,其滑肠作用常会使腹泻症状加重,因此患者不应吃油炸、油煎、生冷及多纤维食物,可选择容易消化的细挂面、烩面片、馄饨、嫩菜叶、鱼、虾、蛋及豆类制品等,以使肠道得到。 h.应尽量限制食物纤维,如韭菜、芹菜、白薯、萝卜、粗杂粮、干豆类等。疾病活动期应忌食生蔬菜、水果,可制成菜水、菜泥、果汁、果泥等食用。 i.维生素无机盐要充足,以补偿腹泻引起的营养丢失。 预防 慢性直肠炎的自身保健是预防复发、根治该病的关键所在。 1、避免受凉,控制情绪外,饮食是一个非常重要的方面。本病在发作期、缓解期不能进食豆类及豆制品,麦类及面制品,以及大蒜、韭菜、洋山芋、皮蛋、卷心菜、花生、瓜子等易产气食物。因为一旦进食,胃肠道内气体增多,胃肠动力受到影响,即可诱发本病,甚至加剧症状。 2、柿子、石榴、苹果都含有鞣酸及果胶成分,均有收敛止泻作用,慢性直肠炎可适量食用。 日常生活中的注意事项 1.注意补充蛋白质及维生素。在日常饮食中应选用一些易消化的含优质蛋白质食品,如鱼、蛋、豆制品及富含维生素的新鲜嫩叶菜等。因为慢性直肠炎病人的消化吸收功能差,故应食用易消化的半流质少渣食物,并做到少食多餐。 2.患者平常应加强锻炼,以增强体质。
肛周潮湿是指肛门周围经常湿润的一种症状。肛周潮湿多有肛周出现较多分泌物引起。一、病因(一)中医中医认为,肛周潮湿主要由于外感六淫、体内湿浊之邪内生引起。1、外感六淫:外感湿、热、寒、风邪,风、热、寒与湿邪夹杂,侵袭肛门周围皮肤,可使肛门潮湿。2、湿邪内生:脾胃虚弱,或脾肾阳虚,体内寒湿之邪内生,或过食醇酒厚味及肉类食物,体内湿邪内生,下注肛门,均可引起肛周潮湿。(二)西医肛周潮湿是肛门直肠疾病的常见症状之一,病因可分为以下几类:1、脱垂性内痔:内痔脱出可因肛门括约肌收缩、脱出痔团嵌顿、水肿、渗出液增多,导致肛门潮湿。2、完全性直肠脱垂:直肠全层或粘膜脱出肛门外,直肠粘膜表面液体将污染肛周皮肤、导致肛周潮湿。3、肛瘘:因肛瘘可反复流脓及分泌物,可引起肛周潮湿。4、肛门括约肌松弛:老年人或体弱者,肛门括约肌松弛或收缩力减退,使肛门闭合不严,肠粘膜分泌肠粘液容易漏出肛门外,特别在劳累情况下,肛门潮湿更明显。5、肛周皮肤疾病:肛周皮肤患有湿疹、疱疹、接触性皮炎、尖锐湿疣以及皮肤感染后脓肿破溃等,均可造成肛周潮湿。6、肛门部皮脂腺、汗腺分泌旺盛:肛门部皮脂腺、汗腺分泌旺盛,特别是体型肥胖者,肛门深陷于两侧臀部之间,使肛周皮肤的汗液不能很好蒸发,造成肛门部经常潮湿。7、肛门部手术后遗症:如肛瘘、肛裂手术切断或损伤较多的外括约肌或内括约肌、造成肛门闭合能力下降,直肠内液体易溢出肛门外引起肛周潮湿。8、肛管直肠癌:肛管直肠癌破溃、感染流脓血,肛周可一直处于潮湿状态。二、诊断(一)病史肛周潮湿多数是因为肛周皮肤疾病引起,应询问患者有无接触异物过敏,有无食用海鲜等易引起过敏的食物,衣服及内裤是否过紧,是否有痔疮、肛瘘、直肠脱垂、结肠炎等其他疾病。此外,老年人肛门括约肌功能松弛、肛门失禁、肠癌破溃后均会引起肛周潮湿。(二)症状肛周潮湿伴肛周皮肤瘙痒应考虑肛周湿疹、肛周尖锐湿疣。肛周潮湿伴肛周有脓性分泌物应考虑肛瘘、肛周化脓性汗腺炎等。肛周潮湿伴肛内肿物脱出多为内痔脱出、直肠脱垂。肛周潮湿伴不能控制大便为肛门失禁。(三)体格检查肛周潮湿检查除一般全身体格检查项目外,应重点检查肛门及直肠。视诊应注意肛周皮肤有无红斑、丘疹、疱疹、肿物、脱屑等,肛周有无溃疡及肛瘘外口,肛缘有无肛内肿物脱出。肛周触诊有无肛周肿块及有无瘘管等。指诊有无肛门松弛,直肠内有无肿块,指套有无染血或脓血等。(四)辅助检查1、内窥镜内窥镜包括肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜等,可直接观察肛门及大肠病变。2、超声检查肛周彩超、腔内超声对肛周脓肿、肛瘘的诊断有一定意义。3、其他有时需行CT、X线造影、MRI等检查。三、鉴别诊断(一)辨证1、湿热下注:肛周皮肤潮湿发红,伴有丘疹、水泡、黄水淋漓,局部灼热瘙痒,大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或弦数。2、脾虚湿盛:肛周皮肤潮湿,伴有少量渗液,味腥而粘,口渴不思饮,大便不干或便溏、腹泻。舌淡,舌体胖,舌边伴有齿痕,苔白腻脉沉缓或滑。3、热毒壅盛:肛周潮湿,肛周皮肤红肿流脓流水,身热恶寒,头痛乏力,舌红,苔白根部黄厚,脉弦数。4、寒湿:肛周潮湿,分泌物湿冷,形寒肢冷,大便稀溏,舌淡,苔薄白,脉沉紧。(二)鉴别诊断1、肛周湿疹肛周湿疹是肛肠科常见的一种过敏性皮肤病。以瘙痒、有分泌物渗出、皮疹呈多形性、易复发为主要特点。其病变多局限于肛门口及其肛周皮肤,也可延及会阴部以及外生殖器等部位。肛周湿疹分三型。急性湿疹肛门周围的皮损多呈米粒样小丘疹、丘疱疹或小水泡,基底部潮红,由于搔抓,致使水泡破溃,可见有小点状渗出和糜烂,并有浆液不断渗出,病变中心部较重,向周围蔓延,外围可散在丘疹、丘疱疹。若合并感染,可形成脓疱,渗出脓液,结黄绿色或褐色脓痂,还可并发毛囊炎、疖肿。慢性湿疹可见局部皮肤增厚,浸润,色棕红或灰色,表面粗糙,肛缘及肛管可有皲裂,米糠样皮屑及抓破后成为结痂,外周可有散在的丘疹、丘疱疹。亚急性湿疹特点是皮损以小丘疹、鳞屑和结痂为主,仅有少数丘疱疹和水泡糜烂。2、肛周接触性皮炎肛周接触性皮炎是指人体肛门周围皮肤接触某种物质后,在皮肤上因过敏或强烈刺激而发生的一种炎症。临床表现为肛周瘙痒、肛周潮湿等。本病发病前均有过敏物质或刺激物接触史,一般发病急,皮损发生在接触部位。皮损的轻重与致敏物或刺激物质的强弱、作用时间的长短、接触面积大小以及机体的敏感性有关。轻者局部仅有充血,境界清楚的淡红或鲜红色斑;重者可出现丘疹、水疱、大疱糜烂渗出等损害;刺激性强烈者可致皮肤坏死或溃疡;机体高度敏感时,可泛发全身。本病有自限性,除去病因后,可很快自愈。若未能及时除去病因,致使病程迁延,可转变成慢性,类似湿疹样皮炎。接触物斑贴试验常呈阳性可作出诊断。3、肛周癣肛周癣是由于真菌感染引起的肛门周围皮肤疾病。病变主要表现为肛门周围、大腿部内侧或臀部出现环形或半环形或地图样、边界清楚的红斑,表面多附有一层白色磷屑。当刮下其磷屑在显微镜下检查,如发现真菌菌丝和孢子时即可确诊。临床可表现为肛门周围皮肤瘙痒、肛周皮肤潮湿。4、肛周神经性皮炎肛周神经性皮炎是发生于骶尾部或肛门附近的神经性皮炎,是一种局限性皮肤神经功能障碍性皮肤病,又叫慢性单纯苔藓。中医学称之为“牛皮藓”。临床特点为发病初期仅有肛周皮肤间歇性瘙痒,夜间尤甚,影响睡眠,经搔抓皮肤出现淡褐色圆形或多角形丘疹,表面光滑或覆有糖皮样鳞屑,密集成群,随病情发展,丘疹渐融合成片,形成苔藓样变,此时病变皮肤干燥、增厚、皮纹加深,互相交错,皮嵴突起,呈菱形或多角形,境界清楚。本病可因肛周瘙痒剧烈抓破皮肤形成肛周潮湿。病理检查:表皮角化过度,棘层肥厚,表皮突延长,可伴有轻度海绵形成。真皮部毛细血管增生,血管周围有淋巴细胞浸润。或可见真皮纤维母细胞增生,呈纤维化。5、肛周毛囊炎肛周毛囊炎是指细菌侵犯毛囊部位引起的化脓性炎症。病原为葡萄球菌和链球菌,常发生于免疫力低下或糖尿病患者。皮疹始发于毛囊口,出现针尖至绿豆大小的红色毛囊丘疹,丘疹顶端有一个黄白色小脓头,周围红晕,其中心毛囊贯穿。当丘疹出现较多且散在分布时,肛周瘙痒明显。本病可因脓液排出形成肛周潮湿6、肛门白斑肛门白斑是指肛门与其邻近的肛周皮肤发生的白色过度角化及浸润性斑片。这种粘膜还可发生于生殖器与口腔粘膜。临床表现为肛门与肛周皮肤可见一片或数片不规则的灰白色斑片,一般不隆起,自觉瘙痒甚至瘙痒剧烈。皮损表面角化粗糙,触之有硬感,若将粘膜表面白色角化刮除,其基底易出血,晚期皮损可萎缩或肥厚增生,甚至导致皮肤增厚,溃疡造成肛周潮湿。7、肛周皮肤结核肛周皮肤结核病是结核杆菌侵犯肛周皮肤所致的肛周慢性皮肤病。本病可形成皮肤溃疡,有时有稀薄的浆液或脓液分泌,造成肛周潮湿。8、肛周皮肤念球菌病本病是由念球菌累及肛周皮肤、粘膜引起的急性、亚急性或慢性感染。表现为肛周皮肤有针尖大小丘疹、丘疱疹、水疱或脓疱,继之糜烂、渗液、结痂,边缘有片状鳞屑。本病可出现肛周潮湿、肛周瘙痒症状。9、肛周尖锐湿疣肛周尖锐湿疣感染引起的好发于肛门周围及外阴的性传播疾病。本病临床表现为肛门瘙痒、轻微疼痛、出血、肛周潮湿及渗出有臭味的分泌物等。典型特点为初发损害是针帽或米粒大小而柔软的淡红色丘疹、逐渐增大,且数量逐渐增多,成为乳头瘤样、菜花样、鸡冠样或蕈样的赘生物,表面高低不平,质地柔软;如不及时治疗,疣体将逐渐增大,有的成为大的菜花状,基底有蒂;有的彼此融合,成为大块状,淡灰色,表面呈乳头瘤状,可以有糜烂、溃疡、有分泌物,因继发感染可致恶臭。10、肛周脓肿破溃后及肛瘘肛周脓肿是肛门直肠周围软组织的急性化脓性感染炎症,肛周脓肿破溃后可引起肛周潮湿。肛瘘是肛周脓肿破溃后的后遗疾患,通常由外口、瘘管和内口组成。肛瘘临床表现为肛门部反复流脓及分泌物,肛周潮湿,反复发炎可引起肛门疼痛。检查一般于肛门周围皮肤上可见到外口,并可触及条索状物。11、直肠脱垂直肠脱垂时因肛门括约肌松弛,肠内粘液流出肛外可引起肛周潮湿。直肠部分脱垂是可见到直肠粘膜皱襞呈放射状,脱垂部分为两层粘膜组成;脱垂部分与肛门之间无环状凹沟。直肠完全脱垂时脱出物呈宝塔形,粘膜皱襞呈环状排列,脱垂部为两层折叠的全层肠壁组成;触之较厚,两层肠壁间为腹膜间隙;肛管未脱垂者,脱垂直肠与肛门之间有环状凹沟,伴有肛管脱垂的严重脱垂者,环状凹沟部分消失或完全消失。12、肛门失禁肝门失禁也叫排便失禁。肛门失禁分不完全性肛门失禁和完全性肛门失禁。肛门失禁时因不能控制大便,有大便从肛内流出,有时有肠内粘液、稀便流出,均可引起肛周潮湿。肛门指诊可判断失禁时的肛门收缩能力及松弛状态,对诊断很有帮助。13、结肠及直肠炎性病变各种结肠及直肠炎性病变,如以腹泻为主要症状,患者因大便次数增多、大便稀,有时可出现肛周潮湿。结肠镜下可见到结肠及直肠粘膜充血水肿,血管纹理模糊纹理,有时有溃疡及息肉、假息肉形成。14、肛门及直肠恶性肿瘤肛门及直肠周围肿瘤,如直肠癌、肛管癌、肛门直肠恶性黑色素瘤、肛周paget病、肛周Bowen病等,如肿瘤组织破溃,可引起肛门潮湿。患者检查可扪及质地坚硬的肿物,晚期可出现消瘦等症状。直肠癌和肛管癌均有大便习惯改变等症状,如大便次数增多、里急后重、大便变细等,大便时大便上可有粘液脓血便,但肛管癌患者肛门疼痛较直肠癌明显。直肠指诊可在肛管及直肠上扪及质地坚硬、表面凹凸不平的肿块。肛门直肠恶性黑色素瘤肛管直肠恶性黑色素瘤是一种少见的、且预后极差的恶性肿瘤,发生在齿线肛管处,其余发生于肛周皮肤。临床表现为肛门部有暗红色肿块脱出类似血栓痔嵌顿,便血多为鲜血或带恶臭的粘液血便,肛门坠胀、肛门疼痛。肿物局部为突起肿块,外形似蕈伞,蒂短而宽,或结节状,一般为3~6cm大小,有时呈菜花状,大部呈紫黑色或褐黑色。癌组织显微镜下主要特征为癌巢结构多不清楚,瘤细胞似痣细胞,有显著间变,呈多角形,棱形或多形性,有时可见巨大瘤细胞,核大畸形、泡状、核仁明显,核分裂相不等。大多数可以见到部分瘤细胞内褐色的黑色素颗粒。但约有1/3的肛门恶性黑色素瘤很少或无色素。无色素的恶性素瘤,其黑色素染色阴性。免疫组织化学染色显示,瘤细胞对黑色素瘤细胞抗原(MAA)及与S100蛋白具有较高的特异性。肛周Paget病的皮损特征是边界清楚的湿疹样斑伴有顽固性瘙痒,病变初起常为肛周红色或灰白色斑片,逐渐向周围浸润,表面有结痂、脱屑及渗液,类似湿疹。肛周顽固性瘙痒常为初起症状,可有疼痛,也可能没有自觉症状,仅表现为湿疹样外观。鲍温病是一种表皮内鳞状细胞癌或称为皮肤原位癌,本病早期为小片红斑,无自觉症状,后期有瘙痒和烧灼感,有时出现疼痛和流血,晚期向深处发展,可成为典型的鳞癌.临床早期诊断较困难,常在手术行活检时偶被发现。病理特点为表皮内各层细胞见较多异形细胞,基底层完整。
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